Bệnh Rỗng Tủy sống

Bệnh Rỗng Tủy sống / Cứng cột sống / Syringomyelia / Tethered Cord

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH

Một số dấu hiệu của chẩn đoán hình ảnh

TS BS Lâm Khánh-Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh Viện TƯQĐ 108

1. Dấu hiệu Núi Phú Sĩ

Mô tả

Dấu hiệu Núi Phú Sĩ là hình ảnh có thể thấy được trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, do có sự tích tụ khí, tỷ trọng thấp ở dưới màng cứng vùng trán cả hai bên, đè ép nhu mô não và đồng thời phân tách nhu mô hai thùy trán. Thùy trán xẹp đi, rãnh liên bán cầu giữa đỉnh của hai thùy trán rộng ra, tạo nên hình ảnh Núi Phú Sĩ.

Hình 1. Núi Phú Sĩ (Nhật Bản) quanh năm có tuyết bao phủ.

Hình 2. Hình ảnh CLVT sọ não ở mặt cắt ngang, không tiêm thuốc cản quang cho thấy các khoảng sáng dưới màng cứng hai bên đè ép nhu mô thùy trán (dấu sao).	Hình 3. Lát cắt liên tiếp với lát cắt trên hình 2 cho thấy: Rãnh liên bán cầu giữa đỉnh của hai thùy trán rộng ra. Mặt trong của thùy trán mỗi bên được đánh dấu bằng mũi tên.

Giải thích hình ảnh

Sự tích tụ khí trong sọ gây ra bởi khí thâm nhập vào trong hộp sọ, nguyên nhân do vỡ nền sọ hay hộp sọ, do can thiệp điều trị hay không do can thiệp (chấn thương). Nói một cách cụ thể là không khí vào khoang dưới màng cứng qua một khe nứt ở nền sọ hay hộp sọ và đường ra của không khí bị tắc nghẽn, tạo nên cơ chế van, áp lực không khí trong khoang dưới màng cứng tăng lên gây ra hiệu ứng khối. Một cơ chế nữa gặp trong phẫu thuật hố sọ sau trong tư thế ngồi và dùng nitrous oxide (N₂O) làm thuốc gây mê. N₂O khuyếch tán vào các khoang chứa khí và làm tăng thể tích khí. Cơ chế này tuy đã được thừa nhận nhưng vẫn còn một số điểm chưa thống nhất. Cho dù là cơ chế nào thì sự tăng áp lực nội sọ dẫn đến hiệu ứng khối ngoài trục vẫn tồn tại và hậu quả là đè ép nhu mô thùy trán. Sự có mặt của không khí giữa đỉnh của hai thùy trán cho thấy áp lực không khí lớn hơn sức căng bề mặt của dịch não tủy giữa hai thùy trán.

Bàn luận

Dấu hiệu Núi Phú Sĩ trên hình ảnh CLVT sọ não giúp phân biệt có tăng áp nội sọ do khí hay không. Tăng áp nội sọ do khí xuất hiện chủ yếu sau phẫu thuật giải thoát ổ máu tụ dưới màng cứng. Tỷ lệ tăng áp nội sọ do khí sau phẫu thuật được thông báo trong khoảng từ 2,5 đến 16%. Tăng áp nội sọ do khí cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật nền sọ, phẫu thuật xoang cạnh mũi, phẫu thuật hố sọ sau trong tư thế ngồi hay chấn thương vùng đầu. Để xác định chẩn đoán, hình ảnh chụp CLVT cần được đối chiếu với các triệu chứng lâm sàng, thông thường là có xu hướng ngày một xấu đi. Tăng áp nội sọ do khí đã được mô tả trong các tài liệu trước đây. Vào đầu những năm 80, có một nghiên cứu cho rằng hiệu ứng khối của tăng áp nội sọ do khí xuất hiện khi thể tích không khí đạt 65 ml. Tuy nhiên quan điểm này ít có ý nghĩa thực tế do việc xác định thể tích khí trên CLVT không dễ dàng. Thêm vào đó một số tác giả khác khẳng định, không có sự khác nhau đáng kể về thể tích khí giữa bệnh nhân có tăng áp nội sọ do khí và bệnh nhân không có tăng áp nội sọ do khí. "Dấu hiệu đỉnh" được mô tả là do không khí tích tụ dưới màng cứng đè ép thùy trán hai bên, nhưng không có sự phân tách đặc trưng của hai thùy trán. Nếu có dấu hiệu này chúng ta cũng liên tưởng tới có tăng áp nội sọ do khí. Ishiwata và cộng sự (1988) đã mô tả sự xuất hiện dấu hiệu Núi Phú Sĩ ở bốn trong năm bệnh nhân có tăng áp nội sọ do khí, được khẳng định bằng phẫu thuật. Dấu hiệu Núi Phú Sĩ không xuất hiện ở bệnh nhân không có tăng áp nội sọ do khí. Tuy nhiên, các tác giả này lại thông báo, “Dấu hiệu đỉnh” thấy ở các bệnh nhân không có tăng áp nội sọ do khí nhưng không thấy ở những bệnh nhân có tăng áp nội sọ do khí. Một khi các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh được xác định thì biện pháp điều trị là ngay lập tức giải chèn ép cấp cứu, làm giảm áp lực lên nhu mô não. Các biện pháp điều trị tăng áp nội sọ do khí bao gồm khoan lỗ hộp sọ, mở hộp sọ, cắm kim làm giảm áp, đặt dẫn lưu não thất, dùng oxi 100% và đóng lỗ khuyết màng cứng. Cần theo dõi cẩn thận khi biểu hiện lâm sàng xấu đi và định kỳ chụp CLVT sọ não. Ở những bệnh nhân được điều trị, hy vọng có thể giải thoát toàn bộ khí dưới màng cứng.

Tóm lại, dấu hiệu Núi Phú Sỹ trên hình ảnh CLVT sọ não của các bệnh nhân chấn thương hay sau phẫu thuật là một phát hiện quan trọng của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, quyết định phương hướng cũng như kết quả điều trị.

2.Dấu hiệu đuôi màng cứng

Mô tả

Trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) có tiêm thuốc đối quang, đuôi màng cứng là phần dày lên của màng cứng, ngấm thuốc đối quang, trông giống như cái đuôi đi ra từ khối u.

Hình 4. Ảnh T1W/SE não trên mặt phẳng đứng ngang (coronal), có tiêm đối quang từ qua đường tĩnh mạch cho thấy đuôi màng cứng (mũi tên chỉ) thò ra từ một khối u màng não điển hình (đầu mũi tên).	Hình 5. Ảnh T1W/SE cột sống ngực trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) cho thấy một đuôi màng cứng khá lớn (mũi tên chỉ) thò ra từ u màng cứng của tủy sống.

Giải thích hình ảnh

Cho đến nay vẫn chưa hiểu hết cơ chế sinh lý bệnh vì sao đuôi màng cứng lại liên quan đến u màng não. Trước đây người ta cho rằng, đuôi màng cứng xuất hiện là do sự xâm lấn trực tiếp của khối u, thế nhưng gần đây nhiều nhà nghiên cứu đã chứng minh, khối u ít hoặc không xâm lấn. Theo họ thì đuôi màng cứng xuất hiện do những biến đổi mang tính chất phản ứng của màng cứng đối với khối u biểu mô, biến đổi này nằm cạnh nhưng không nhất thiết tiếp giáp với u. U màng não thuộc loại u tăng sinh mạch, thường gây ra những biến đổi phản ứng của tổ chức xung quanh như dày xương hay phồng giộp xoang. Tóm lại, cả hai cơ chế (sự xâm lấn của u và phản ứng tăng sinh mạch) có thể góp phần tạo nên đuôi màng cứng.

Bàn luận

U màng não được mô tả trên lâm sàng từ rất sớm, vào năm 1614. Thế nhưng ở thời điểm đó chẩn đoán chỉ có thể được khẳng định sau khi bệnh nhân chết. Năm 1902, bác sĩ George E. Pfahler dùng X-quang để chẩn đoán u màng não cho một bệnh nhân còn sống. Pfahler mô tả “bóng khối u” trên phim X-quang thường qui. Năm 1989, Wilms và cộng sự đã mô tả đuôi màng cứng của u màng não trên hình ảnh CHT.

Các tài liệu đã công bố chưa thống nhất với nhau về vai trò của đuôi màng cứng trong u màng não. Một số khối u ngoài trục (ví dụ như u tế bào Schwan của cơ quan tiền đình) khó phân biệt với u màng não, chẩn đoán chính xác cần phải dựa vào một dấu hiệu nhạy và đặc hiệu. Goldsher và cộng sự (1990) đã công bố 30 trường hợp u màng não, trong đó 60% có đuôi. Các tác giả đã đề ra ba tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh để khẳng định đuôi màng cứng, đó là:

1.        Đuôi phải thấy được trên hai lát cắt liên tiếp, ngang qua khối u.

2.        Đuôi phải xuất phát từ khối u và có hình vuốt nhọn.

3.        Đuôi phải ngấm thuốc đối quang, mạnh hơn cả u.

Với các tiêu chuẩn khắt khe như vậy, không bệnh nhân nào thuộc nhóm chứng (không phải u màng não, kể cả u ngoài trục lẫn u nông) đạt được tiêu chuẩn có đuôi màng cứng. Chính vì vậy, Goldsher và cộng sự đã kết luận đuôi màng cứng là “dấu hiệu rất đặc hiệu của u màng não”.

Trên thực tế, chỉ một số ít nghiên cứu ủng hộ quan điểm, thấy đuôi màng cứng là gợi ý ngay đến u màng não (60-72% u màng não có đuôi). Lý do là hiện nay nhiều trường hợp đã thông báo, đuôi màng cứng thấy cả ở những khối u (hoặc các quá trình gây u) không phải của màng não, ví dụ như: Chloroma, lymphoma nguyên phát của hệ thống thần kinh trung ương, sarcoidosis, u tế bào Schwan của cơ quan tiền đình, u di căn, giang mai giai đoạn cuối và u nhú ác tính của tai giữa.

Chưa có tài liệu nào giải thích rõ, tại sao loại u này tạo ra đuôi màng cứng trong khi loại u khác thì không. Riêng trường hợp u màng não, một số tác giả nói đến sự xâm lấn của u, một số khác lại cho đuôi màng cứng liên quan đến phản ứng tăng sinh mạch máu. Hai cách giải thích phổ biến này (xâm lấn và phản ứng viêm) cũng thấy cả trong đa số u không phải từ màng não. Cho dù giải thích thế nào đi chăng nữa, dấu hiệu đuôi màng cứng vẫn giúp ta nghĩ tới u màng não trước tiên.

3.Dấu hiệu chữ S ngược

Mô tả

Dấu hiệu chữ S ngược là hình ảnh thấy được cả trên phim X-quang phổi thẳng và chụp CLVT lồng ngực, trong đó rãnh liên thùy nhỏ liền với thùy trên phổi phải bị xẹp, tiếp nối với hình lồi ở vùng rốn phổi tạo nên hình ảnh “Chữ S ngược”. Trên phim X-quang thường qui phổi thẳng, phần gần rốn phổi và phần giữa của rãnh liên thùy nhỏ lồi xuống dưới, phần xa của rãnh lõm xuống dưới (hình 6). Trên phim CLVT thấy một khối lồi, nằm tiếp nối với đường ranh giới của thùy phổi xẹp (hình 7). Dấu hiệu chữ S ngược đặc trưng cho xẹp thùy trên phổi phải, thế nhưng nó cũng có thể thấy khi xẹp các thùy phổi khác và thấy rõ trên phim phổi nghiêng.

Hình 6. Hình ảnh X-quang thường qui phổi thẳng cho thấy dấu hiệu chữ S ngược. Chú ý phần lồi là hình của khối u (đầu mũi tên) và phần lõm của rãnh liên thùy nhỏ (mũi tên).	Hình 7. Hình ảnh CLVT cắt ngang có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình lồi (mũi tên) tiếp nối với hình xẹp thùy trên phổi phải.

Giải thích hình ảnh

Thùy trên phổi phải nằm ở phía trước rãnh liên thùy lớn, có đường ranh giới phía dưới là rãnh liên thùy nhỏ và phía sau là rãnh liên thùy lớn. Thùy phổi này được bao quanh bởi thành ngực và phía trong giáp với trung thất. Khi thùy trên phổi phải mất thể tích (xẹp), những biến đổi giải phẫu xuất hiện bao gồm sự di chuyển của rãnh liên thùy, sự biến đổi của các cấu trúc tại chỗ và tăng cản tia của phổi, mức độ biến đổi phụ thuộc vào mức độ mất thể tích. Trong quá trình xẹp thùy trên phổi phải, các rãnh liên thùy nhỏ và lớn di chuyển lên trên và vào trong, hướng về phía trung thất, đồng thời có sự giãn bù trừ của thùy giữa và thùy dưới. Kết quả cho thấy, trên phim X-quang phổi thẳng thấy hình lõm xuống dưới của rãnh liên thùy nhỏ và hình tam giác cản tia của thùy phổi xẹp, trong đó đỉnh thùy phổi nằm ở vùng rốn đã bị kéo lên cao, phần đáy rộng của thùy phổi nằm đối diện với thành ngực. Nếu xẹp thùy trên phổi phải nặng, rãnh liên thùy nhỏ có thể nằm song song với trung thất tạo nên cảm giác trung thất rộng hoặc bị đè ép lên trên trông giống như hình chiếc mũ ở đỉnh phổi.

Dấu hiệu chữ S ngược có thể thấy trên phim X-quang phổi thẳng khi thùy trên phổi phải xẹp và có một khối trung tâm đủ lớn để tạo thành hình lồi xuống dưới ở vùng rốn phổi và phần giữa của rãnh liên thùy nhỏ. Trên hình ảnh CLVT, khối cũng có thể tạo thành hình lồi tiếp nối với rãnh liên thùy, tạo nên hình chữ S.

Bàn luận

Dấu hiệu chữ S ngược xuất hiện do có một khối phát triển ở trung tâm, cần phải nghi là một khối ung thư, ví dụ như ung thư phế quản nguyên phát. Ung thư phế quản là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư, trên cả nam và nữ. Theo dự đoán trong năm 2002, có 1.284.900 ca mới xuất hiện. 80% ung thư phổi là carcinoma phổi loại tế bào không nhỏ, bao gồm adenocarcinoma, carcinoma tế bào vảy và carcinoma tế bào lớn. Carcinoma phổi tế bào nhỏ là ác tính nhất và tiên lượng xấu nhất. Các khối u trung tâm khác bao gồm di căn, u trung thất nguyên phát hoặc hạch bạch huyết rốn phổi. Tuy nhiên, đôi khi xẹp thùy trên và không có khối cũng có thể tạo nên dấu hiệu chữ S ngược.

Mặc dù ung thư phế quản không thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào dấu hiệu X-quang này, thế nhưng dấu hiệu chữ S ngược báo hiệu cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cân nhắc chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

1. Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T (1988) Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 68: 58-61.

2. Bremer AM, Nguyen TQ (1982) Tension pneumocephalus after surgical treatment of chronic subdural hematoma: report of three cases. Neurosurgery 11: 284-287.

3. Wilms G, Lammens M, Marchal G (1989) Thickening of dura surrounding meningiomas: MR features. J Comput Assist Tomogr 13: 763-768.

4. Goldsher D, Litt AW, Pinto RS, Bannon KR, Kricheff II (1990) Dural “tail” associated with meningiomas on Gd-DTPA-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value, and possible implications for treatment. Radiology 176: 447-450.

5. Golden R (1925) The effect of bronchostenosis upon the roentgen ray shadow in carcinoma of the bronchus. AJR Am J Roentgenol 13: 21.

6. Reinig JW, Ross P (1984) Computed tomography appearance of Golden’s “S” sign. J Comput Tomogr 8: 219-223.

Giá trị của MRI trong chẩn đoán U màng não

Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán U màng não

TÓM TẮT

Thực hiện chụp cộng hưởng từ (MRI) ở 53 bệnh nhân đã được chẩn đoán u màng não. Tất cả những bệnh nhân này đều được thực hiện trên máy MRI 1,5 Testla. Trong đó nữ 32 nam 22. Hầu hết giảm tín hiệu trên ảnh T1W 60,1%, tăng tín hiệu trên ảnh T2W 33,9%. Sau tiêm thuốc đối quang từ, ngấm mạnh đồng nhất chiếm 81,1%, ngấm không đồng nhất 16,9 %.

Vị trí khối u. Đa số UMN ở vòm sọ chiếm 43,3 %, dấu hiệu đuôi màng cứng chiếm 62,2 %. Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ:

Xâm lấn xương và phần mềm, độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác 100%

Xâm lấn dây thần kinh, độ nhậy 90%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 98%

Xâm lấn mạch máu, độ nhậy 81,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 96,2%

Xâm lấn xoang tĩnh mạch với độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác 100%

SUMMARY

53 patients who had Magnetic resonance imagine were diagnosed meningiomas. All MR imaging examiantions were performed with 1.5 -T imaging unit standard protocol. 53 patients with histological proven intracranial meningioma were studied, including 31 female and 22 male patients. Most of the tumors showed low signal on T1W (60.1%), increased image signal on T2W (33.9%). After the contrast administration 81.1% of the tumors presented accentuated and 16.9% showed moderate enhancement. The tumor was located in the convexity 43.3% and the dural tail sign was seen in 62.2% of the tumor. The value of MRI of Diagnosic:

Bone infiltration; sensitivity 100%, specificity 100%, accuracy 100%.

Ascoutic neuroma infiltration: sensitivity 90%, specificity 100%, accuracy 98%.

Carotid infiltration: sensitivity 81.8%, specificity 100%, accuracy 96,2%.

Sinus cavernous infiltration: sensitivity 100%, specificity 100%, accuracy 100%.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não (UMN) là tổn thương tăng sinh chiếm 15-32% các khối u nội sọ, đa số u lành tính, ít tái phát. UMN biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, rất khó phát hiện nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì dễ bỏ sót, nhầm lẫn hoặc khi chẩn đoán được thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, điều trị khó khăn và kết quả hạn chế. Triệu chứng lâm sàng của UMN tuỳ thuộc vào vị trí u và kích thước u. UMN phát triển rất chậm, đôi khi phát hiện được thì u đã khá lớn. Trong những năm gần đây, nhờ các trang thiết bị hiện đại như máy chụp CLVT, đặc biệt máy chụp cộng hưởng từ (CHT) nên việc chẩn đoán các khối u não nói chung và UMN nói riêng đã được cải thiện, tạo điều kiện cho việc điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh nhân tốt hơn. Chụp CLVT cho phép đánh giá vị trí, kích thước, ảnh hưởng của xương cạnh u nhưng CHT chẩn đoán UMN chính xác hơn, giúp điều trị UMN triệt để hơn. Hơn nữa MRI cho phép cắt nhiều bình diện và thấy rõ cấu trúc giải phẫu nội sọ, giúp chẩn đoán UMN ở các vị trí phức tạp như nền sọ, xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang, hố sau mà những vị trí này CLVT tỏ ra ít hiệu quả.Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm UMN trên CHT

2. Nhận xét giá trị của CHT trong chẩn đoán UMN

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng: Gồm 53 bệnh nhân được chụp CHT tại bệnh viện Bạch Mai, Việt đức và các bệnh viện khu vực Hà nội, được mổ và có kết quả GPB là UMN tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2007- 8/2008

2.2 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tuổi, giới: Nhóm tuổi hay gặp nhất 45-54 chiếm 41,5%, không gặp UMN< 25 tuổi. Tỷ lệ nữ/ nam (1,4) .

3.2. Đặc điểm UMN trên CHT

3.2.1 Vị trí u trên CHT

Vị trí	Số BN	Tỷ lệ %
Vòm sọ	23	43,3
Cạnh đường giữa, liềm đại não	13	25,0
Góc cầu tiểu não	5	9,4
Hố yên	5	9,4
Nền sọ, vùng xương bướm	6	11,3
Não thất	1	1,6
Tổng số	53	100

Nhận xét: UMN ở vòm sọ chiếm tỷ lệ cao nhất 43.3%, cạnh đường giữa liềm đại não chiếm 25%, so với các vị trí khác có ý nghĩa thống kê với P<0,05.

3.2.2 Kích thước u trên CHT

Tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u từ 3-6 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 56,6%, có 5 bệnh nhân có kích thước u< 3cm ( 9,5%). U> 6cm 33,9%.

3.2.3 Tính chất U trên CHT

Tính chất		Chụp CHT
		Số BN	Tỷ lệ %
Đồng nhất		39	73,5
	Kén	10	22,9
Không đồng nhất	Vôi hoá	2	1.8
	Chảy máu	2	1,8
Tổng số		53	100

Nhận xét: Trong số nhóm nghiên cứu có 10/53 trường hợp có kén hoá trong khối, chiếm tỷ lệ 22,9%. Vôi hoá gặp 2/53 chiếm tỷ lệ 1,8%, có một trường hợp chảy máu trong u.

3.2.4 Đặc điểm tín hiệu u trước tiêm Gado trên chuỗi xung T1W, T2W

Tín hiệu	ảnh T1W		ảnh T2W
	Số BN	Tỷ lệ %	Số BN	Tỷ lệ %
Tăng tín hiệu	0	0	18	33,9
Giảm tín hiệu	34	60,1	13	24,6
Đồng tín hiệu	19	39,9	22	41,5
Tổng số	53	100	53	100

Nhận xét: Trên ảnh T1W, UMN chủ yếu giảm tín hiệu chiếm 60,1%

Trên ảnh T2W, UMN có tín hiệu đồng nhất chiếm 41,5%.

3.2.5 Mức độ ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.

Ngấm thuốc	CHT
	Số BN	Tỷ lệ %
Ngấm mạnh, đồng nhất	43	81,1
Ngấm không đồng nhất	9	16,9
Không ngấm	1	2,0
Tống số	53	100

Nhận xét: Ngấm thuốc đối quang từ mạnh,đồng nhất 43/53 trường hợp chiếm tỷ lệ (81,1%). Mức độ ngấm thuốc không đồng nhất 16,9%.

3.2.6 Dấu hiệu đuôi màng cứng

Dấu hiệu đuôi màng cứng	Số BN	Tỷ lệ %
Có	33	62,2
Không	20	37,8
Tổng số	53	100

Nhận xét: Tỷ lệ có dấu hiệu đuôi màng cứng chiếm 62,2%. Không có dấu hiệu đuôi màng cứng 37,8%.

3.3.Giá trị của CHT trong chẩn đoán UMN

3.3.1 Đối chiếu khả năng phát hiện vị trí u trên CHT và phẫu thuật

Đối chiếu khả năng phát hiện vị trí UMN trên CHT và phẫu thuật đúng 100%.

3.3.2 Đối chiếu khả năng phát hiện xâm lấn mạch máu trên CHT

Phẫu thuật CHT	Có	Không	Tổng
Có	9	0	9
Không	2	42	44
Tổng số	11	42	53

Nhận xét : Độ nhậy: Sn=9/11= 81,8% Độ đặc hiệu Sp = 42/42= 100%

Độ chính xác Acc = (9+42)/11+42= 96,2%

3.3.3 Đối chiếu khả năng phát hiện xâm lấn dây thần kinh trên CHT

Phẫu thuật CHT	Có	Không	Tổng
Có	9	0	9
Không	1	43	44
Tổng số	10	43	53

Nhận xét: Độ nhậy Sn= 9/10= 90% Độ đặc hiệu: Sp=43/43= 100%

Độ chính xác Acc=(9+43)/(10+43)=98%

3.3.4 Đối chiếu khả năng phát hiện xâm lấn xoang tĩnh mạch hang trên CHT

Phẫu thuật CHT	Có	Không	Tổng
Có	10	0	10
Không	0	43	43
Tổng số	10	43	53

Nhận xét: Độ nhậy Sn=10/10= 100%, độ đặc hiệu 43/43 = 100%, độ chính xác 100%

3.2.5 Đối chiếu khả năng phát hiện xâm lấn xương và phần mềm trên CHT

Phẫu thuật CHT	Có	Không	Tổng
Có	2	0	2
Không	0	51	51
Tổng số	2	51	53

Nhận xét: Độ nhậy Sn=10/10= 100%, độ đặc hiệu 43/43 = 100%, độ chính xác 100%

IV. BÀN LUẬN

4.1.Tuổi, giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi hay gặp nhất từ 45-54 chiếm tỉ leej41%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với hầu hết các nghiên cứu khác như P.Black (2), A.Siudou (9) và Dương Đại Hà (1) UMN hiếm gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi. Theo nghiên cứu của Cushing thì trong số 315 bệnh nhân chỉ có 6 trường hợp dưới 20 tuổi, chiếm 1.9%. Theo Gordon (7), tỷ lệ này là 4%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp UMN <25 tuổi.

Các nghiên cứu về UMN của Black (2), Emerson (22), Sindou (9), Dương Đại Hà (1), đều nhận thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam, tỷ lệ nữ/namdao động từ 1,2 đến 3. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ/nam là 1,4

Mặc dù với số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít, chúng tôi ghi nhận sự khác nhau về tỷ lệ mắc theo giới tính, với ưu thế của nữ, đặc biệt là sau thời kì mãn kinh. Theo P.Black (2) tỷ lệ nữ cao hơn nam là do nguyên nhân thay đổi nội tiết sau thời kỳ mãn kinh, vì yếu tố Hormon có vai trò đáng kể trong sự phát triển UMN

4.2. Vị trí u trên CHT

UMN vòm sọ chiếm tỷ lệ cao nhất 43.3%, ở liềm não và đường giữa là 25%. Ưu điểm của CHT là khả năng tạo ảnh theo nhiều hướng, cho phép xác định chính xác vị trí khối u, đặc biệt những khối u màng não hố sau mà CLVT khó xác định do nhiễu ảnh của xương.

4.3. Kích thước u

UMN khá lớn có thể do u ngoài trục, lành tính phát triển chậm so với các loại u khác như u tế bào đệm và u thường có kích thước lớn mới có triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu thần kinh khu trú. Trong nghiên cứu của chúng tôi, UMN có kích thước từ 3-6cm chiếm tỷ lệ cao nhất 56.6%, u có kích thước >6cm chiếm 33.9%, phù hợp với nghiên cứu của Dương Đại Hà (1). UMN có kích thước lớn thường ở các vị trí như vòm sọ, liềm não và cạnh đường giữa.

Khối u có kích thước nhỏ hơn 3cm chiếm tỷ lệ 9.5%, gặp chủ yếu ở vùng nền sọ, hố yên. Khối u vùng hồi khứu có thể xuất hiện sớm dấu hiệu mất mùi nhưng biểu hiện lâm sàng chậm. Khi khối u lớn gây ra hội chứng tăng áp lực sọ. Ngược lại u vùng hố yên, triệu chứng rối loạn thị giác xuất hiện sớm mặc dù khối u có kích thước nhỏ.

4.4. Tính đồng nhất của u

Sự không đồng nhất của u là do thành phần của tổ chức mô trong u khác nhau như thần kinh, mạch máu, thượng mô, tạo kén, đóng vòi, hoại tử hay xuất huyết trong u. Đây là điểm gợi ý chẩn đoán phân biệt UMN với các u tế bào đệm ác tính như astrocytomas.

Hình ảnh vôi hóa trong u, tùy từng tác giả, tỷ lệ này thay đổi từ 16-20%. Theo Zimmerman, Zulch (10), (11), thì tỷ lệ canxi hóa là 20% và trong các trường hợp này khối u không ngấm thuốc đối quang từ. UMN vôi hóa nhỏ thường dính chặt với tổ chức xung quanh gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong việc lấy bỏ toàn bộ khối u.

Các vùng đóng vôi là các nốt thô giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung T1W và T2W. Tuy nhiên một số trường hợp đóng vôi nhiều thì dễ dàng thấy trên CLVT nhưng khó thấy trên CHT do thành phần côi không đồng nhất, không thay đổi tín hiệu.

Các vùng kén có giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, tương đương với tín hiệu dịch não tủy. UMN có kèm nang nước (Meningiomas kystique).

Chảy máu trong UMN hiếm gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu. Trên CHT tín hiệu chảy máu phụ thuộc vào thời gian chảy máu và chuỗi xung khảo sát. Hình ảnh chảy máu trong khối thường không đồng nhất, khác biệt với chảy máu lành tính. Chảy máu trong UMN thường nhiều đợt, tạo phức hợp nhiều sản phẩm thoái hóa của máu khác nhau. Ở giai đoạn cấp (1-3 ngày) thanhfphaanf chính của máu là deoxyhemoglobin và nước do đó giảm tín hiệu trên T1W, tăng hay giảm tín hiệu trên T2W. Ở giai đoạn bán cấp(4-14 ngày), thành phần chính là Methemoglobin nên tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và giảm hay tăng tín hiệu trên T2W. Giai đoạn mãn, khi có hemosiderin, tổn thương giảm tín hiệu trên cả chuỗi xung T1W và T2W.

4.5. Tính chất ngấm thuốc đối quang từ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số UMN ngấm thuốc đối quang từ mạnh, đồng nhất chiếm 8,1%. Ngấm thuốc không đồng nhất chiếm 16,9%, đây là trường hợp u màng não không đồng nhất có nang hóa, can xi hóa nhiều. Nhận xét này phù hợp với một số tác giả(3) ,(5), (6) cho rằng hầu như tất cả UMN ngấm thuốc nhanh và mạnh sau khi tiêm thuốc đối quang từ và không có sự liên quan giữa mức độ ngấm thuốc với kích thước khối u.

UMN trên CHT không dùng thuốc đối quang từ thì ít đặc thù, tín hiệu của u trên cả T1W, T2W có khuynh hướng gần tương đương với tín hiệu của nhu mô não gần đó, mặc dù trên T2W có tăng tín hiệu nhẹ. Trên T2W có khoảng 50% đồng tín hiệu và 50% tăng nhẹ tín hiệu, ít khi có giảm tín hiệu. Một số UMN không đồng nhất trên T2W đó là do cấu trúc mạch máu của u, các thay đổi kén, đóng vôi và do bản chất mô học của u.

Tiêm thuốc đối quang từ làm tăng khả năng phát hiện UMN và chẩn đoán phân biệt với u não khác. Dấu hiệu đuôi màng cứng.

Trên phim CHT có tiêm thuốc đối quang từ. Dấu hiệu ngấm thuốc màng cứng cạnh u, đây là dấu hiệu “ đuôi màng cứng” (dural tail). Theo một số tác giả (8) dấu hiệu này gặp khoảng 60% các trường hợp. Tác giả Lalwani cho rằng dấu hiệu đuôi màng cứng gặp khoảng 65% trongc ác u màng não và 15% gặp trong các khối u khác, dấu hiệu này có giá trị dự báo tốt giới hạn tổn thương.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu đuôi màng cứng chiếm 62.1%, tỷ lệ này tương đương với các tác giả nước ngoài. Đó là phản ứng không đặc hiệu của màng não đối với u hoặc do sự xâm lấn của u vào màng cứng không đặc hiệu của màng não đối với u hoặc do sự xâm lấn của u vào màng cứng nhưng là dấu hiệu có gợi y cao cho chẩn đoán. Đây là dấu hiệu quan trọng để xác định bản chất ngoài trục của u nhưng không phải là dấu hiệu đặc trưng cho UMN (8).

4.7. Đánh giá sự xâm lấn vào mạch máu

Phát hiện có tổn thương mạch máu trong phẫu thuật và trên CHT với độ nhạy là 81,8%, độ đặc hiệu là 100%, độ chính xác 96,2%. Nhờ chuỗi xung mạch trong CHT giúp phát hiện, đánh giá sự di lệch, UMN chèn ép, xâm lấn, bao quanh mạch máu. Xâm lấn mạch máu biểu hiện sự mất một phần hay toàn bộ dòng chảy thay vào đó là cấu trúc mô mềm có tín hiệu giống tín hiệu của u trên tất cả các chuỗi xung.

Đặc biệt với máy từ lực cao hiện nay đánh giá sự liên quan gữa UMN và mạch máu thì CHT có thể thay thế kỹ thuật chụp mạch do ưu điểm của phương pháp này không xâm lấn.

4.8. Đánh giá xâm lấn xoang tĩnh mạch

Trên xung T1W, T2W: bình thường các xoang tĩnh mạch hoặc mạch lớn có tín hiệu dòng chảy trống tín hiệu. Nếu có huyết khối hoặc xâm lấn của u đối với xoang tĩnh mạch hoặc mạch thì có biểu hiện đồng tín hiệu và ngấm thuốc bên trong, không còn thấy dòng chảy trống tín hiệu.

Với chuỗi xung tĩnh mạch việc đánh giá xâm lấn xoang tĩnh mạch trên CHT thấy rất rõ, biểu hiện bởi hình ảnh mất một phần hay toàn bộ dòng chảy thay vào đó là cấu trúc có tín hiệu giống tín hiệu của u trên tất cả các chuỗi xung. Bất kỳ sự giảm khẩu kính của xoang màng cứng cạnh u đều gợi ý nhiều đến sự xâm lấn vào xoang. Trong 53 bệnh nhân có 10 trường hợp tổn thương xoang TM trên CHT phù hợp với phẫu thuật, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%.

4.9. Sự xâm lấn dây thần kinh: Dây thần kinh giảm tín hiệu trên các chuỗi xung, với các bình diện khác nhau giúp đánh giá sự đè đẩy, xâm lấn vào thần kinh. Trong số bệnh nhân nghiên cứu chụp CHT phát hiện 9 trường hợp còn trong phẫu thuật phát hiện 10 trường hợp, tỷ lệ phát hiện trên CHT rất cao so với phẫu thuật, với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu là 100%, độ chính xác 98%.

4.10. Đánh giá tổn thương xương và phần mềm

Trong nghiên cứu có 2 trường hợp khối u có ăn mòn xương và xâm lấn phần mềm trên CHT. Kết quả này hoàn toàn phù hợp trong phẫu thuật. Trên CHT u có bờ không đều, giới hạn không rõ, xâm lấn vào nhu mô não lân cận, ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm. Như vậy sự đánh giá tổn thương trên CHT cũng rất cao với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%.

V. KẾT LUẬN

1. Đặc điểm hình ảnh UMN trên cộng hưởng từ

Tuổi thường gặp từ 45-54, chiếm 41,5%. Giới nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam là 1,4%. Ví trí u màng não thường ở vòm sọ, đường giữa và liềm não chiếm tỷ lệ cao 68,3%. Vị trí vùng yên chiếm 9,4%. Kích thước từ 3-6cm chiếm tỷ lệ cao 56,6%. Cấu trúc khối u: đồng nhất chiếm 73,5%, vôi hóa 1,8%, kém 22,9%

Tín hiệu trên T1W: thường giảm tín hiệu vơi tỷ lệ 60,1% và đồng tín hiệu chiếm 39,9%. Tín hiệu trên T2W: đồng tín hiệu 41,5% và tăng tín hiệu chiếm 33,9%.

Hình ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ: ngấm mạnh và đồng nhất chiểm tỷ lệ 81,1%. Còn lại ngấm thuốc không đồng nhất chiếm 16,9%. Dấu hiệu đuôi màng cứng gặp trong 62,2%

2. Giá trị của cộng hưởng từ đối với u màng não

CHT xác định vị trí khối u màng não so với phẫu thuật với độ chính xác là 1005. CHT có giá trị trong đánh giá sựu xâm mạch máu với độ nhạy là: 81,6%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 96,2%

Đánh giá xâm lấn xoang tĩnh mạch, độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 100%. Tổn thương dây thần kinh có độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 98%.

Đánh giá xâm lấn xương và phần mềm trên CHT và phẫu thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%.

Tµi liÖu tham kh¶o

1. Dương Đại Hà (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u màng não tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội

2. Black P.M. (1993), Meningiomas, Nerosurgery Vol.32. No4, pp. 643-655.

3.Chen T.C, Zee C.S, Miller C.A (1992), “ Meningiomas”, Neurosurgery, Setti S. Rengachery, third edition, vol.3 (31); pp. 1015-20

4. Emerson L, Gasparetto, Claudia da costa leite(2007). Intracranial meningiomas : magnetic resoance imaging finding in 78 cases. Arp.Nuero- Psiquiatr. vol.65.no 3a sao paulo sept

5. Marcelissen T. A.T, Bondt R.B,J ( 2008). Primary temporal bone secretory meningiomas presenting as chronic otitis media. Eur arch otorhinolaryngol 265. P 843- 846.

6.Gokalp H.Z, Arasil E, (1995): “ Tentorial meningiomas”. Neurosurgery, Setti S. Rengachery, Williams and Wilkins, 3th edtion, vol.1, chapter 2, pp. 46-51.

7.Gordon D, Bernd S, Michael J (1982): “Clinical and pathological study of meningiomas of the first 2 decades of life”. J Neurosurg, Vol 56, pp 317-322

8.Lalwani A.K, Jackler R.K (1993),“Preoperative differentiation between meningioma of the cerebellopontine angle and ascoutic neuroma using MRI”, Otolaryngology- Head and Neck Surgery, Richard S. Snell, Williams and Wilkins, 3th edition, chapter.1, pp. 88-95

9. Sindou-MP; Alayw-M (1998), Most intracranial Meningiomas are not cleavable tumor, anatomic-surgical evidence and angiographic Predictibility, Neurosurgery Mar 42(3),pp. 4760-80

10.Zimmerman Robert A (1992), Cranial MRI and CT, Mc Graw- Hill, pp. 333-34.

11.Zulch (1986), “ Brain tumor”, 3th edition, Mc Graw- Hill, pp.336-359.