Một số dấu hiệu của chẩn đoán hình ảnh

TS BS Lâm Khánh-Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh Viện TƯQĐ 108

1. Dấu hiệu Núi Phú Sĩ

Mô tả

Dấu hiệu Núi Phú Sĩ là hình ảnh có thể thấy được trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, do có sự tích tụ khí, tỷ trọng thấp ở dưới màng cứng vùng trán cả hai bên, đè ép nhu mô não và đồng thời phân tách nhu mô hai thùy trán. Thùy trán xẹp đi, rãnh liên bán cầu giữa đỉnh của hai thùy trán rộng ra, tạo nên hình ảnh Núi Phú Sĩ.

Hình 1. Núi Phú Sĩ (Nhật Bản) quanh năm có tuyết bao phủ.

Hình 2. Hình ảnh CLVT sọ não ở mặt cắt ngang, không tiêm thuốc cản quang cho thấy các khoảng sáng dưới màng cứng hai bên đè ép nhu mô thùy trán (dấu sao).	Hình 3. Lát cắt liên tiếp với lát cắt trên hình 2 cho thấy: Rãnh liên bán cầu giữa đỉnh của hai thùy trán rộng ra. Mặt trong của thùy trán mỗi bên được đánh dấu bằng mũi tên.

Giải thích hình ảnh

Sự tích tụ khí trong sọ gây ra bởi khí thâm nhập vào trong hộp sọ, nguyên nhân do vỡ nền sọ hay hộp sọ, do can thiệp điều trị hay không do can thiệp (chấn thương). Nói một cách cụ thể là không khí vào khoang dưới màng cứng qua một khe nứt ở nền sọ hay hộp sọ và đường ra của không khí bị tắc nghẽn, tạo nên cơ chế van, áp lực không khí trong khoang dưới màng cứng tăng lên gây ra hiệu ứng khối. Một cơ chế nữa gặp trong phẫu thuật hố sọ sau trong tư thế ngồi và dùng nitrous oxide (N₂O) làm thuốc gây mê. N₂O khuyếch tán vào các khoang chứa khí và làm tăng thể tích khí. Cơ chế này tuy đã được thừa nhận nhưng vẫn còn một số điểm chưa thống nhất. Cho dù là cơ chế nào thì sự tăng áp lực nội sọ dẫn đến hiệu ứng khối ngoài trục vẫn tồn tại và hậu quả là đè ép nhu mô thùy trán. Sự có mặt của không khí giữa đỉnh của hai thùy trán cho thấy áp lực không khí lớn hơn sức căng bề mặt của dịch não tủy giữa hai thùy trán.

Bàn luận

Dấu hiệu Núi Phú Sĩ trên hình ảnh CLVT sọ não giúp phân biệt có tăng áp nội sọ do khí hay không. Tăng áp nội sọ do khí xuất hiện chủ yếu sau phẫu thuật giải thoát ổ máu tụ dưới màng cứng. Tỷ lệ tăng áp nội sọ do khí sau phẫu thuật được thông báo trong khoảng từ 2,5 đến 16%. Tăng áp nội sọ do khí cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật nền sọ, phẫu thuật xoang cạnh mũi, phẫu thuật hố sọ sau trong tư thế ngồi hay chấn thương vùng đầu. Để xác định chẩn đoán, hình ảnh chụp CLVT cần được đối chiếu với các triệu chứng lâm sàng, thông thường là có xu hướng ngày một xấu đi. Tăng áp nội sọ do khí đã được mô tả trong các tài liệu trước đây. Vào đầu những năm 80, có một nghiên cứu cho rằng hiệu ứng khối của tăng áp nội sọ do khí xuất hiện khi thể tích không khí đạt 65 ml. Tuy nhiên quan điểm này ít có ý nghĩa thực tế do việc xác định thể tích khí trên CLVT không dễ dàng. Thêm vào đó một số tác giả khác khẳng định, không có sự khác nhau đáng kể về thể tích khí giữa bệnh nhân có tăng áp nội sọ do khí và bệnh nhân không có tăng áp nội sọ do khí. "Dấu hiệu đỉnh" được mô tả là do không khí tích tụ dưới màng cứng đè ép thùy trán hai bên, nhưng không có sự phân tách đặc trưng của hai thùy trán. Nếu có dấu hiệu này chúng ta cũng liên tưởng tới có tăng áp nội sọ do khí. Ishiwata và cộng sự (1988) đã mô tả sự xuất hiện dấu hiệu Núi Phú Sĩ ở bốn trong năm bệnh nhân có tăng áp nội sọ do khí, được khẳng định bằng phẫu thuật. Dấu hiệu Núi Phú Sĩ không xuất hiện ở bệnh nhân không có tăng áp nội sọ do khí. Tuy nhiên, các tác giả này lại thông báo, “Dấu hiệu đỉnh” thấy ở các bệnh nhân không có tăng áp nội sọ do khí nhưng không thấy ở những bệnh nhân có tăng áp nội sọ do khí. Một khi các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh được xác định thì biện pháp điều trị là ngay lập tức giải chèn ép cấp cứu, làm giảm áp lực lên nhu mô não. Các biện pháp điều trị tăng áp nội sọ do khí bao gồm khoan lỗ hộp sọ, mở hộp sọ, cắm kim làm giảm áp, đặt dẫn lưu não thất, dùng oxi 100% và đóng lỗ khuyết màng cứng. Cần theo dõi cẩn thận khi biểu hiện lâm sàng xấu đi và định kỳ chụp CLVT sọ não. Ở những bệnh nhân được điều trị, hy vọng có thể giải thoát toàn bộ khí dưới màng cứng.

Tóm lại, dấu hiệu Núi Phú Sỹ trên hình ảnh CLVT sọ não của các bệnh nhân chấn thương hay sau phẫu thuật là một phát hiện quan trọng của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, quyết định phương hướng cũng như kết quả điều trị.

2.Dấu hiệu đuôi màng cứng

Mô tả

Trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) có tiêm thuốc đối quang, đuôi màng cứng là phần dày lên của màng cứng, ngấm thuốc đối quang, trông giống như cái đuôi đi ra từ khối u.

Hình 4. Ảnh T1W/SE não trên mặt phẳng đứng ngang (coronal), có tiêm đối quang từ qua đường tĩnh mạch cho thấy đuôi màng cứng (mũi tên chỉ) thò ra từ một khối u màng não điển hình (đầu mũi tên).	Hình 5. Ảnh T1W/SE cột sống ngực trên mặt phẳng đứng dọc (sagittal) cho thấy một đuôi màng cứng khá lớn (mũi tên chỉ) thò ra từ u màng cứng của tủy sống.

Giải thích hình ảnh

Cho đến nay vẫn chưa hiểu hết cơ chế sinh lý bệnh vì sao đuôi màng cứng lại liên quan đến u màng não. Trước đây người ta cho rằng, đuôi màng cứng xuất hiện là do sự xâm lấn trực tiếp của khối u, thế nhưng gần đây nhiều nhà nghiên cứu đã chứng minh, khối u ít hoặc không xâm lấn. Theo họ thì đuôi màng cứng xuất hiện do những biến đổi mang tính chất phản ứng của màng cứng đối với khối u biểu mô, biến đổi này nằm cạnh nhưng không nhất thiết tiếp giáp với u. U màng não thuộc loại u tăng sinh mạch, thường gây ra những biến đổi phản ứng của tổ chức xung quanh như dày xương hay phồng giộp xoang. Tóm lại, cả hai cơ chế (sự xâm lấn của u và phản ứng tăng sinh mạch) có thể góp phần tạo nên đuôi màng cứng.

Bàn luận

U màng não được mô tả trên lâm sàng từ rất sớm, vào năm 1614. Thế nhưng ở thời điểm đó chẩn đoán chỉ có thể được khẳng định sau khi bệnh nhân chết. Năm 1902, bác sĩ George E. Pfahler dùng X-quang để chẩn đoán u màng não cho một bệnh nhân còn sống. Pfahler mô tả “bóng khối u” trên phim X-quang thường qui. Năm 1989, Wilms và cộng sự đã mô tả đuôi màng cứng của u màng não trên hình ảnh CHT.

Các tài liệu đã công bố chưa thống nhất với nhau về vai trò của đuôi màng cứng trong u màng não. Một số khối u ngoài trục (ví dụ như u tế bào Schwan của cơ quan tiền đình) khó phân biệt với u màng não, chẩn đoán chính xác cần phải dựa vào một dấu hiệu nhạy và đặc hiệu. Goldsher và cộng sự (1990) đã công bố 30 trường hợp u màng não, trong đó 60% có đuôi. Các tác giả đã đề ra ba tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh để khẳng định đuôi màng cứng, đó là:

1.        Đuôi phải thấy được trên hai lát cắt liên tiếp, ngang qua khối u.

2.        Đuôi phải xuất phát từ khối u và có hình vuốt nhọn.

3.        Đuôi phải ngấm thuốc đối quang, mạnh hơn cả u.

Với các tiêu chuẩn khắt khe như vậy, không bệnh nhân nào thuộc nhóm chứng (không phải u màng não, kể cả u ngoài trục lẫn u nông) đạt được tiêu chuẩn có đuôi màng cứng. Chính vì vậy, Goldsher và cộng sự đã kết luận đuôi màng cứng là “dấu hiệu rất đặc hiệu của u màng não”.

Trên thực tế, chỉ một số ít nghiên cứu ủng hộ quan điểm, thấy đuôi màng cứng là gợi ý ngay đến u màng não (60-72% u màng não có đuôi). Lý do là hiện nay nhiều trường hợp đã thông báo, đuôi màng cứng thấy cả ở những khối u (hoặc các quá trình gây u) không phải của màng não, ví dụ như: Chloroma, lymphoma nguyên phát của hệ thống thần kinh trung ương, sarcoidosis, u tế bào Schwan của cơ quan tiền đình, u di căn, giang mai giai đoạn cuối và u nhú ác tính của tai giữa.

Chưa có tài liệu nào giải thích rõ, tại sao loại u này tạo ra đuôi màng cứng trong khi loại u khác thì không. Riêng trường hợp u màng não, một số tác giả nói đến sự xâm lấn của u, một số khác lại cho đuôi màng cứng liên quan đến phản ứng tăng sinh mạch máu. Hai cách giải thích phổ biến này (xâm lấn và phản ứng viêm) cũng thấy cả trong đa số u không phải từ màng não. Cho dù giải thích thế nào đi chăng nữa, dấu hiệu đuôi màng cứng vẫn giúp ta nghĩ tới u màng não trước tiên.

3.Dấu hiệu chữ S ngược

Mô tả

Dấu hiệu chữ S ngược là hình ảnh thấy được cả trên phim X-quang phổi thẳng và chụp CLVT lồng ngực, trong đó rãnh liên thùy nhỏ liền với thùy trên phổi phải bị xẹp, tiếp nối với hình lồi ở vùng rốn phổi tạo nên hình ảnh “Chữ S ngược”. Trên phim X-quang thường qui phổi thẳng, phần gần rốn phổi và phần giữa của rãnh liên thùy nhỏ lồi xuống dưới, phần xa của rãnh lõm xuống dưới (hình 6). Trên phim CLVT thấy một khối lồi, nằm tiếp nối với đường ranh giới của thùy phổi xẹp (hình 7). Dấu hiệu chữ S ngược đặc trưng cho xẹp thùy trên phổi phải, thế nhưng nó cũng có thể thấy khi xẹp các thùy phổi khác và thấy rõ trên phim phổi nghiêng.

Hình 6. Hình ảnh X-quang thường qui phổi thẳng cho thấy dấu hiệu chữ S ngược. Chú ý phần lồi là hình của khối u (đầu mũi tên) và phần lõm của rãnh liên thùy nhỏ (mũi tên).	Hình 7. Hình ảnh CLVT cắt ngang có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình lồi (mũi tên) tiếp nối với hình xẹp thùy trên phổi phải.

Giải thích hình ảnh

Thùy trên phổi phải nằm ở phía trước rãnh liên thùy lớn, có đường ranh giới phía dưới là rãnh liên thùy nhỏ và phía sau là rãnh liên thùy lớn. Thùy phổi này được bao quanh bởi thành ngực và phía trong giáp với trung thất. Khi thùy trên phổi phải mất thể tích (xẹp), những biến đổi giải phẫu xuất hiện bao gồm sự di chuyển của rãnh liên thùy, sự biến đổi của các cấu trúc tại chỗ và tăng cản tia của phổi, mức độ biến đổi phụ thuộc vào mức độ mất thể tích. Trong quá trình xẹp thùy trên phổi phải, các rãnh liên thùy nhỏ và lớn di chuyển lên trên và vào trong, hướng về phía trung thất, đồng thời có sự giãn bù trừ của thùy giữa và thùy dưới. Kết quả cho thấy, trên phim X-quang phổi thẳng thấy hình lõm xuống dưới của rãnh liên thùy nhỏ và hình tam giác cản tia của thùy phổi xẹp, trong đó đỉnh thùy phổi nằm ở vùng rốn đã bị kéo lên cao, phần đáy rộng của thùy phổi nằm đối diện với thành ngực. Nếu xẹp thùy trên phổi phải nặng, rãnh liên thùy nhỏ có thể nằm song song với trung thất tạo nên cảm giác trung thất rộng hoặc bị đè ép lên trên trông giống như hình chiếc mũ ở đỉnh phổi.

Dấu hiệu chữ S ngược có thể thấy trên phim X-quang phổi thẳng khi thùy trên phổi phải xẹp và có một khối trung tâm đủ lớn để tạo thành hình lồi xuống dưới ở vùng rốn phổi và phần giữa của rãnh liên thùy nhỏ. Trên hình ảnh CLVT, khối cũng có thể tạo thành hình lồi tiếp nối với rãnh liên thùy, tạo nên hình chữ S.

Bàn luận

Dấu hiệu chữ S ngược xuất hiện do có một khối phát triển ở trung tâm, cần phải nghi là một khối ung thư, ví dụ như ung thư phế quản nguyên phát. Ung thư phế quản là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư, trên cả nam và nữ. Theo dự đoán trong năm 2002, có 1.284.900 ca mới xuất hiện. 80% ung thư phổi là carcinoma phổi loại tế bào không nhỏ, bao gồm adenocarcinoma, carcinoma tế bào vảy và carcinoma tế bào lớn. Carcinoma phổi tế bào nhỏ là ác tính nhất và tiên lượng xấu nhất. Các khối u trung tâm khác bao gồm di căn, u trung thất nguyên phát hoặc hạch bạch huyết rốn phổi. Tuy nhiên, đôi khi xẹp thùy trên và không có khối cũng có thể tạo nên dấu hiệu chữ S ngược.

Mặc dù ung thư phế quản không thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào dấu hiệu X-quang này, thế nhưng dấu hiệu chữ S ngược báo hiệu cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cân nhắc chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

1. Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T (1988) Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 68: 58-61.

2. Bremer AM, Nguyen TQ (1982) Tension pneumocephalus after surgical treatment of chronic subdural hematoma: report of three cases. Neurosurgery 11: 284-287.

3. Wilms G, Lammens M, Marchal G (1989) Thickening of dura surrounding meningiomas: MR features. J Comput Assist Tomogr 13: 763-768.

4. Goldsher D, Litt AW, Pinto RS, Bannon KR, Kricheff II (1990) Dural “tail” associated with meningiomas on Gd-DTPA-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value, and possible implications for treatment. Radiology 176: 447-450.

5. Golden R (1925) The effect of bronchostenosis upon the roentgen ray shadow in carcinoma of the bronchus. AJR Am J Roentgenol 13: 21.

6. Reinig JW, Ross P (1984) Computed tomography appearance of Golden’s “S” sign. J Comput Tomogr 8: 219-223.