Rách mạc treo + thủng tạng rỗng

 

Các tiến bộ của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xẹp đốt sống

Tehranzadeh J, Tao C

Semin Ultrasound CT MR. 2004 Dec;25(6):440-60

XẸP ĐỐT SỐNG NHIỄM KHUẨN

Viêm xương tủy đốt sống dẫn tới xẹp không hay gặp (ở phương Tây) như loãng xương hoặc bệnh ác tính. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra ở các bệnh nhân ung thư nguyên phát bị suy giảm miễn dịch và do đó dễ bị nhiễm khuẩn. Bởi vì cùng đối tượng nên nguyên nhân nhiễm khuẩn phải được cân nhắc trong các trường hợp này. Ở Mỹ, vi sinh vật gây nhiễm khuẩn hay gặp nhất là Staphyloccus aureus (Hình 13). Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, và Mycobacterium tuberculosis là các mầm bệnh cũng thường gặp [25].

          Các bệnh nhân viêm xương tủy đốt sống thường có nhiễm khuẩn trước đó được điều trị bằng kháng sinh không đầy đủ [1]. Tuy nhiên, trong khoảng 1/3 bệnh nhân không thể xác định được nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát [1]. Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng là sốt và tăng số lượng bạch cầu thường đảm bảo chẩn đoán, một hoặc cả hai dấu hiệu này thường không có ở ít nhất một nửa các bệnh nhân bị viêm xương tủy đốt sống [26].

          Viêm xương tủy đốt sống điển hình không khó trong chẩn đoán hình ảnh CHT bởi vì thường có các dấu hiệu đặc trưng. Hình ảnh CHT có độ nhạy (96%), độ đặc hiệu (92%), và độ chính xác (94%) cao trong chẩn đoán viêm xương tủy đốt sống [27]. Theo mức độ giảm dần của độ nhạy, các dấu hiệu gợi ý xẹp đốt sống nhiễm khuẩn gồm có ngấm thuốc của khối cạnh cột sống hoặc ngoài màng cứng, ngấm thuốc của đĩa đệm, đĩa đệm tăng cường độ trên các ảnh T2W, và phá vỡ của bản sụn sát đĩa đệm trên các ảnh T1W [28]. Các dấu hiệu khác có thể bao gồm giảm cường độ bản sụn và thân đốt sống kề cận trên các ảnh T1W, tăng cường độ trên các ảnh T2W của bản sụn và thân đốt sống và các ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ [1,7,25,27,29]. Tuy nhiên, hình thái này có thể giống như trong xẹp đốt sống lành tính do chấn thương [1] (Hình 3 và 4).

          Không thấy khe nhân đĩa đệm (nuclear cleft) là bất lợi trong một nghiên cứu [28]. Một nghiên cứu cho thấy dấu hiệu khe nhân này không thể áp dụng ở 26 trong 44 trường hợp, bởi vì khe nhân đã không nhìn thấy ở các đĩa đệm bình thường kề cận. Hơn nữa, nó tạo ra kết quả âm tính giả ở 3 trường hợp [28]. Giảm chiều cao đĩa đệm và giảm tín hiệu trên các ảnh T1W không nhạy để chẩn đoán viêm xương tủy đốt sống [28].

          Có các trường hợp không điển hình không hoặc liên quan rất ít đến bản sụn (endplate), và ở một bệnh nhân ung thư mới xuất hiện đau thắt lưng, thì một chẩn đoán có cơ sở không chính xác có thể được đưa ra và bệnh nhân nhận điều trị không thích hợp [7]. Sự liên quan của đĩa đệm có thể không có ở 10% viêm xương tủy đốt sống (có hoặc không xẹp) [30]. Trong một bài tổng kết về xẹp đốt sống do vi khuẩn sinh mủ của Abe và cộng sự [26], sự phân bố của mầm bệnh tương tự với viêm xương tủy đốt sống điển hình, với Staphylococcus aureus là mầm bệnh phổ biến nhất.

          Các yếu tố sau của đốt sống thì điển hình không liên quan trong nhiễm khuẩn, nhưng liên quan của mặt khớp đôi khi có thể xảy ra do sự phát tán tiếp giáp, giống vị trí nguyên phát của viêm khớp nhiễm khuẩn [1].

Trong nghiên cứu của Dagirmanjian và cộng sự [25], 43% (10 trong 23 bệnh nhân) đã không tăng cường độ của thân đốt sống gần kề trên các ảnh T2W. Các tác giả giải thích một phần sự kiện này bởi sự xơ cứng được nhận ra trên phim xquang. Trong các bệnh nhân trẻ hơn, vẫn còn sự thông mạch máu với đĩa đệm thì viêm đĩa đệm khu trú có thể xảy ra [27]. Hình ảnh này hiếm khi nhìn thấy ở người già [27].

Áp xe ngoài màng cứng thường đồng cường độ với tủy sống trên các ảnh T1W, và tăng cường độ trên các ảnh T2W, tuy nhiên, chúng có thể có hình thái rất biến đổi, bao gồm cường độ hỗn hợp không đồng nhất trên các ảnh T1W và T2W [27]. Sử dụng chất đối quang từ củng cố thêm chẩn đoán viêm xương tủy đốt sống. Ngấm thuốc mạnh của đĩa đệm, các thân đốt sống gần kề, các khối áp xe, và viêm (phlegmon) cũng luôn được lưu ý [27,28]. Khi các khối mô mềm cạnh cột sống được phát hiện, chúng thường lớn với các bờ không rõ và bao quanh đĩa đệm một cách đối xứng [1]. Các khối mô mềm không đối xứng có thể gợi ý nguồn gốc bệnh lao nhưng có thể làm phức tạp chẩn đoán, bởi vì các xẹp ác tính cũng thường có các khối mô mềm không đối xứng cạnh cột sống [1].

          Tiêm thuốc đối quang là yếu tố quyết định trong chẩn đoán xẹp đốt sống nhiễm khuẩn. Ngấm thuốc có thể biến đổi từ vỏ dày và mảng tới đường ngấm thuốc mảnh. Ngấm thuốc ở ngoại vi của đĩa đệm có thể dày hoặc mỏng và liên tục hoặc không liên tục [25,29]. Các thân đốt sống gần kề cũng có mức độ ngấm thuốc biến đổi [25]. Điều quan trọng nhất, sự ngấm thuốc của đĩa đệm và các thân đốt sống gần kề là một dấu hiệu phù hợp [25].

Hình 13. Viêm đốt sống Staphylococcus aureus ở bn nam Latin 30 tuổi với tiền sử 1 tháng đau lưng thấp. (A và B) ảnh SE T1W (457/10) xóa mỡ (A), SE T2W (2500/80) xóa mỡ (B) cho thấy tiêu vỏ bản sụn và áp xe mô mềm phía trước hoặc phlegmon với tín hiệu sáng trên ảnh T2W. Cường độ tủy xương là bất thường ở các đốt sống L4 và L5.

          Viêm xương tủy do lao vẫn là một mối nguy hiểm với sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt ở nhóm HIV dương tính [31], người vô gia cư, và dân di cư [32]. Chẩn đoán chính xác là bắt buộc, bởi vì có tới 10% bệnh nhân trải qua các biến chứng nặng như liệt hai chi dưới và thậm chí liệt tứ chi [31].

          Viêm đốt sống do lao thường xảy ra qua đường máu và vị trí khởi đầu ở chỗ nối đĩa đệm -đốt sống phía trước [27]. Vùng ngực-thắt lưng thường bị bệnh (Hình 14) và viêm đốt sống do lao điển hình liên quan tới nhiều đốt sống hơn viêm đốt sống sinh mủ. Giảm cường độ trên các ảnh T1W và tăng cường độ trên các ảnh T2W ở các đốt sống với các khối mô mề cạnh sống phối hợp và giảm chiều cao đĩa đệm là điển hình [32,33]. Không giống viêm đốt sống sinh mủ, khoang đĩa đệm đôi khi được bảo tồn. Quá trình viêm tiến triển có thể bào mòn vỏ xương, phá hủy đĩa đệm, liên quan tới các thân đốt sống gần kề, và ít hơn là các yếu tố sau [27]. Tiến triển lan dưới dây chằng (thường là dây chằng dọc trước, cũng có thể dây chằng dọc sau) và kéo dài ra cạnh cột sống và khoang ngoài màng cứng [32], và phát triển áp xe cạnh cột sống bên dưới mức đốt sống viêm, đặc biệt trong cơ thắt lưng  là thường gặp và ở cả hai bên [1,27]. Trong các trường hợp nặng của xẹp đốt sống, gù gập góc hoặc biến dạng hình bướu có thể xảy ra [27]. Tăng cường độ tủy sống trên ảnh T2W có thể cho biết tiên lượng xấu [1]. Tổn thương ở nhiều đốt sống, hoặc các tổn thương cách quãng, đã được mô tả và dễ nhầm với di căn [27].

          Lan rộng cạnh cột sống hoặc ngoài màng cứng hay gặp trong viêm đốt sống do lao hơn viêm đốt sống sinh mủ [30]. Một viền ngấm thuốc đối quang dày được dùng để phân biệt áp xe viêm đốt sống do lao với các nhiễm khuẩn u hạt khác [32]. Đặc biệt, Sharif và cộng sự [33] báo cáo hiện tượng chân không của đĩa đệm (khí trong đĩa đệm), một tính chất đặc trưng của bệnh đĩa đệm thoái hóa hoặc chấn thương, ở 5 trong 17 bệnh nhân bị viêm đốt sống do Brucella. Thật không may, không có dấu hiệu hình ảnh đặc trưng bệnh nào cho phép phân biệt dễ dàng lao với bệnh khác [31].

Hình 14. Viêm đốt sống do lao và xẹp đốt sống ở bn nữ 40 tuổi. (A-C) ảnh SE T1W (450/16) đứng dọc (A), và ảnh SE T1W (466/13) xóa mỡ và tiêm gadolinium (B), ảnh T2W (2600/11) xoá mỡ (C) cho thấy xẹp và viêm đốt sống đĩa đệm các các đốt sống ngực-thắt lưng biến dạng hình bướu và lồi vào ống sống. Lưu ý tín hiệu bất thường, nó ngấm thuốc mạnh ở viền trên ảnh T1W tiêm gadolinium và tín hiệu trung gian trên ảnh T2W.

PHÂN BIỆT XẸP ĐỐT SỐNG LOÃNG XƯƠNG, BỆNH LÝ, VÀ NHIỄM KHUẨN BẰNG CHT THÔNG THƯỜNG

Sử dụng CHT thông thường, độ chính xác của chẩn đoán từ 79% tới 94% dường như có thể tin cậy [3,4,6,14]. Xác định một đốt sống bị xẹp cấp do loãng xương chỉ dựa vào các dấu hiệu hình ảnh có thể khó bởi vì hình thái đa dạng của nó [1,3,4,6,8-11]. Có một vài đặc điểm có độ đặc hiệu cao của xẹp loãng xương. Khi thấy những dấu hiệu sau đây xuất hiện một cách độc lập là dự báo rất cao của loãng xương lành tính gây xẹp đốt sống: sự phục hồi tủy xương bình thường [5,6,7,11,15], sự phục hồi của cường độ tín hiệu bình thường trên các ảnh T2W [1,6] (từ tăng cường độ tín hiệu thành đồng cường độ), mảnh gãy gập ra sau [4,6,7], và vỡ vụn [3]. Hãy lưu ý rằng vỡ vụn và mảnh gãy gập sau có độ nhạy thấp bởi vì chúng ít xảy ra (Bảng 1 và 2).

Những dấu hiệu có giá trị bao gồm một dải cường độ thấp sát bản sụn bị gãy hoặc sự thay thế tủy xương không hoàn toàn [4,5,14], dấu hiệu dịch (hay chân không) trong đốt sống [4,8,9,18], không có khối mô mềm ngoài màng cứng [4,5,10,13], không có sự liên quan của đĩa đệm, đường biểu diễn cường độ-thời gian với CHT tiêm thuốc cản quang động cho thấy một hình thái đầy thuốc nhanh với dốc thứ hai tăng chậm [21].

          Trong dự báo xẹp do bệnh ác tính, sự liên quan hoàn toàn của các cuống, có hoặc không có phồng các cuống [3,4,8,12,14], các tổn thương mô mềm không đều, dạng nốt cạnh cột sống [12] là các chỉ dấu đặc hiệu cao. Những đặc điểm có giá trị bao gồm tổn thương thay thế tủy xương hoàn toàn [6,11,14], phồng hoặc lồi thân đốt sống ra sau [4,10,14], ổ tín hiệu bất thường ranh giới rõ ở nhiều đốt sống [3-6]. Tiến triển lan rộng mô mềm ngoài màng cứng giúp phân biệt bệnh ác tính với loãng xương, nhưng không giúp phân biệt với nhiễm khuẩn [4,10,13,27,28].

          Xẹp do viêm xương tủy phải được đánh giá hình ảnh có tiêm thuốc đối quang [27]. Ngấm thuốc mạnh của đĩa đệm, các khối mô mềm ngoài màng cứng và/hoặc cạnh cột sống ngấm thuốc mạnh, đặc biệt ngấm thuốc hình vòng biểu thị áp xe; ngấm thuốc mạnh của đĩa đệm, bản sụn đốt sống gần kề và thân đốt sống là đặc biệt hữu ích để củng cố chẩn đoán viêm xương tủy đốt sống [27,28].

Bảng 2. Các dấu hiệu hình ảnh của xẹp đốt sống do loãng xương, bệnh ác tính và nhiễm khuẩn

Các dấu hiệu dự báo cao
Loãng xương	Ác tính	Nhiễm khuẩn
Phục hồi tủy mỡ bình thường	Liên quan hoàn toàn của một hoặc cả hai cuống với phồng hoặc không	Ngấm thuốc mạnh của đĩa đệm
Phục hồi cường độ tín hiệu bình thường trên các ảnh T2W	Lan rộng cạnh cột sống không đều, dạng nốt	Khối mô mềm cạnh cột sống hoặc ngoài màng cứng ngấm thuốc mạnh
Mảnh gãy gập sau		Ngấm thuốc mạnh của bản sụn và tủy gần kề
Các dấu hiệu dự báo khá cao
Dải giảm cường độ trên các ảnh T1W	Thay thế tủy hoàn toàn	Đĩa đệm tăng cường độ trên các ảnh T2W
Thay thế tủy xương không hoàn toàn	Lồi bờ sau thân đốt sống	Phá hủy bản sụn trên các ảnh T1W
Dấu hiệu dịch trong đốt sống (chân không) trên các ảnh T2W	Các ổ tròn ranh giới rõ ở các đốt sống khác	Tăng cường độ trên DWI**
Không có sự lan rộng ngoài màng cứng	Lan rộng của mô mềm ngoài màng cứng*	ADC thấp**
Đầy thuốc nhanh và một đỉnh tăng chậm thứ hai trên các ảnh CHT tiêm thuốc đối quang động	Tăng cường độ trên DWI*
Giảm cường độ trên DWI	ADC thấp**
ADC cao

* Dấu hiệu này thiên về ác tính so với loãng xương, nhưng không có giá trị với xẹp nhiễm khuẩn
** Dấu hiệu này thiên về nhiễm khuẩn hơn
DWI = diffusion-weighted imaging (cộng hưởng từ khuếch tán)
ADC = apparent diffusion coefficient (hệ số khuếch tán biểu kiến)

CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN (DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING)

Cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) đánh giá các chuyển động ngẫu nhiên (chuyển động Brown) vi phân của tử nước [42]  (Hình 15). Trong đột quỵ cấp và các khối u não, chuyển động của nước bị hạn chế dẫn tới tăng cường độ trên ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) và giảm cường độ trên bản đồ khuếch tán biểu kiến (ADC map) [7]. Các dấu hiệu đó có thể dùng để lượng hóa và đặc trưng cho các thay đổi trong chuyển động vi phân của tử nước. ADC map có giá trị bởi vì nó loại trừ nhiễu ảnh do độ sáng T2 (T2 shine through artifact), và do đó cho thấy các dấu hiệu khuếch tán thực sự [7] (Hình 16 và 17). DWI có ích trong đánh giá đáp ứng với điều trị ở các bệnh di căn [22]. Trái lại, DWI trong giai đoạn cấp có hạn chế với các bệnh nhân không được xạ trị [22].

          Kỹ thuật spin-echo ban đầu đối với DWI để đo chuyển động rời rạc trong yếu tố thể tích (voxel) [34]. Bất lợi của phương pháp này chủ yếu là thời gian thu nhận dài, khiến tính nhạy của nó tăng lên với nhiễu ảnh chuyển động (motion artifact) [34]. Có thể dùng khởi động bằng xung (pulse triggering) để giảm nhiễu ảnh chuyển động nhưng thời gian chụp vẫn dài [34].

          Một số tác giả cho rằng một vài kỹ thuật của cộng hưởng từ khuếch tán, như single-shot echo-planar imaging (EPI) có thể không có ích để chẩn đoán hình ảnh cột sống bởi vì từ trường không đồng nhất, thành phần mỡ cao của các đốt sống có thể dẫn tới biến dạng hình học mạnh và các nhiễu do chuyển đổi hoá học (chemical shift artifact) [34,35]. Tuy nhiên, chính những khó khăn kỹ thuật đó ít nhất đã được vượt qua một phần bằng những cải tiến phần cứng, với việc dùng các echo được điều khiển (navigated echoes), hoặc dùng multishot EPI [34,37]. Theo một số tác giả, EPI là nghiên cứu lựa chọn để tạo ra những giá trị ADC [38].

          Chụp cộng hưởng từ khuếch tán cột sống được Baur và cộng sự mở đầu [11], họ quan sát thấy đồng cường độ hoặc giảm cường độ tín hiệu trên ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) ở tất cả đốt sống xẹp lành tính và tăng cường độ ở tất cả đốt sống xẹp bệnh lý. Giảm cường độ trên ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) ở những trường hợp xẹp lành tính được cho là tăng nước tự do ở tủy xương bởi phù và chảy máu, nó dẫn tới tăng phân số thể tích ngoại bào (extracellular volume fraction) [11]. Các proton nước ngoại bào góp phần chủ yếu làm tăng ADC [11]. Trái lại, trong xẹp ác tính thì giảm thể tích ngoại bào do thâm nhiễm u có thể dẫn tới giảm ADC [11]. Một vài học viện khác đã tuyên bố các nghiên cứu tương tự, tuy nhiên, với kết quả mâu thuẫn [39-41]. Trong nghiên cứu của Castillo và cộng sự [40], 9 trong 15 bệnh nhân có di căn tạo xương hoàn toàn và 2 bệnh nhân đã trải qua xạ trị lâu dài, điều này có thể giải thích một phần kết quả trái ngược của họ [42]. Nhiều nghiên cứu cho thấy di căn tạo xương và di căn xạ trị có tín hiệu thấp trên DWI [13,22,42]. Do đó chỉ dẫn đối với DWI dựa vào các dấu hiệu trên phim xquang, CT hoặc CHT thông thường khiến cho việc phân biệt giữa xẹp lành tính và xẹp ác tính trở nên phức tạp [34,42].

          Nhiều chỉ trích tập trung vào kỹ thuật khuếch tán steady-state free precession (SSFP) sử dụng trong nghiên cứu gốc của Baur. SSFP tạo ra ảnh cộng hưởng từ khuếch tán từ cả hiệu ứng T1 và T2, do đó nó nhậy với nhiễu ảnh do độ sáng T2 (T2 shine-through artifact) và như vậy nó không đặc trưng cho ảnh cộng hưởng từ khuếch tán thực [43]. Do đó xẹp lành tính tăng cường độ trên những ảnh T2 nên dẫn tới tăng cường độ chung trên ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) có thể tạo nên dương tính giả [7]. Trong những trường hợp đó, ADC map là then chốt để xác định thành phần nước của xẹp loãng xương, lành tính.

          Tuy vậy, trong nghiên cứu ban đầu của Baur và cộng sự [11], họ đã dùng chuỗi xung tạo ảnh nhanh đảo ngược thời điểm (time-reversed fast imaging sequence, PSIF) dựa trên SSFP để tạo DWI, nó đã khắc phục nhiều vấn đề ngăn cản việc thực hiện thoả đáng  EPI-DWI đối với cột sống [20]. Tuy nhiên, phân tích định lượng (ADC) là một tính toán hết sức phức tạp và về mặt kỹ thuật là không thể [44]. Khi các tổn thương ác tính giảm cường độ trên DWI, thì ADC map có thể gợi ý tính chất ác tính [7].

SSFP-DWI cũng được dùng làm tăng hiệu chỉnh trọng khuếch tán để giúp đánh giá xẹp đốt sống cấp [36]. Hiệu chỉnh trọng khuếch tán tăng từ độ dài xung khuếch tán () 0,6 ms tới 3,0 ms, 6,0 ms, và 9,0 ms. Với   = 3,0 ms, 13 trong 15 trường hợp xẹp loãng xương là đồng cường độ hoặc giảm cường độ. 2 trường hợp còn lại thì tăng cường độ. Không có sự giải thích hợp lý nào đối với tăng cường độ tín hiệu ở các xẹp đốt sống loãng xương và các tác giả đề xuất rằng có thể có các kiểu phụ khác nhau của phù tủy xương và các kiểu phù đó cần hiệu chỉnh trọng khuếch tán cao hơn để đạt được sự mất tín hiệu đáng kể [36]. Điều này được ủng hộ một phần bởi tất cả các trường hợp đồng cường độ và giảm cường độ trở thành giảm cường độ với  = 6,0 ms, ngoại trừ một trường hợp vẫn còn đồng cường độ. Các hiệu ứng khác như là độ sáng T2, xơ hóa lan rộng, hoặc chảy máu quá mức cũng có thể là một yếu tố góp phần trong những trường hợp dương tính giả [45]. Trong nhóm xẹp ác tính, tất cả đều tăng cường độ ở cả chuỗi xung với  = 3,0 ms và  = 6,0 ms (15 trong 16 tăng cường độ rõ ràng) [36]. Do đó, tăng hiệu chỉnh trọng khuếch tán bằng SSFP-DWI có vẻ hữu ích.

Speuentrup và cộng sự [46] đã nghiên cứu tiến cứu spin-echo, stimulated echo, và fat-suppressed spin-echo DWI đối với 18 trường hợp xẹp loãng xương cấp tính và 17 tổn thương đốt sống ác tính trong đó có 9 tổn thương xẹp đốt sống. Các dấu hiệu được chứng minh rằng cả ba kỹ thuật thích hợp như nhau để chẩn đoán hình ảnh cột sống, và đã cung cấp thông tin phân biệt xẹp lành tính và xẹp ác tính [46]. Các tác giả đã viện dẫn một vài trường hợp mà DWI đã làm thay đổi chẩn đoán (và do đó cả điều trị) so với chẩn đoán bằng cộng hưởng từ thông thường. Nghiên cứu này đã không đánh giá định lượng.

Zhou và cộng sự [39] đã phát triển và dùng một chuỗi xung fast spin-echo với single-shot và thu nhận đa tín hiệu (multiple signal acquisitions) để định lượng hình ảnh sự khuếch tán của xẹp loãng xương và xẹp ác tính. Các dấu hiệu chồng chéo đã được ghi nhận ở cả CHT thông thường (ảnh T1W, T2W, sau tiêm gadolinium), và DWI. Những giá trị ADC đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở hai nhóm. Trong khi các biểu đồ đối với các tổn thương xẹp ác tính và loãng xương bị chồng chéo, sau kiểm định t hai đuôi các tác giả đã cho rằng chúng thuộc hai phân phối riêng biệt [39].

Sử dụng single-shot echo-planar pulse sequence đối DWI, Chan và cộng sự [13] chứng minh các giá trị ADC khác biệt có ý nghĩa và không thấy sự chồng chéo giữa các giá trị ADC chắc chắn giữa xẹp đốt sống lành tính và ác tính. Hơn nữa, giảm cường độ ở tất cả xẹp đốt sống cấp lành tính và tăng cường độ ở tất cả xẹp ác tính trên trên DWI đã được chứng minh. Kể từ khi single-shot echo planar được biết có tính nhạy với các nhiễu ảnh cảm từ (susceptibility artifacts) gây biến dạng hình ảnh, các tác giả đã sử dụng kỹ thuật khử mỡ. Tuy nhiên, 2 trường hợp xẹp đốt sống do lao (chúng bị chẩn đoán nhầm là xẹp đốt sống ác tính dựa vào các ảnh CHT thông thường) có các giá trị ADC giống các trường hợp ác tính [13]. Do vậy, trong nghiên cứu này, các ADC không thể phân biệt xẹp đốt sống ác tính với xẹp đốt sống nhiễm khuẩn (lao).

Herneth và các đồng sự [37,47] đã sử dụng EPI-DWI và tính các giá trị ADC tuyệt đối với echo được điều khiển (navigated echoes) và bão hòa mỡ (Hình 15 đến 17), và họ đã cho thấy rằng ADC trung bình của tủy xương đốt sống bình thường và tủy xương của đốt sống xẹp do loãng xương cao hơn có ý nghĩa so với các trường hợp di căn (có hoặc không xẹp). Quan trọng hơn, không có sự chồng chéo nào của các giá trị tuyệt đối giữa hai nhóm [37,47]. Các thông số là cách thức tin cậy để phân biệt di căn đốt sống với đốt sống bình thường và đốt sống xẹp lành tính [47]. Tuy nhiên, các tác giả lưu ý sự ưa thích của họ trong việc sử dụng phân tích lượng hóa từng nguyên tố ảnh (pixel by pixel) hơn đánh giá hình ảnh qua ADC map [47]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tương tự khác cho thấy các kết quả trái ngược nhau [42].

Hình 15. Di căn đốt sống ở một bệnh nhân nam 47 tuổi bị ung thư biểu mô tế bào vẩy của phổi (ảnh tặng của Dr. Andreas M. Herneth, Vienna, Austria). (A-C) Ảnh SE T1W cắt đứng dọc (A) cho thấy cường độ trung gian tới thấp của khối ở phần sau thân đốt sống L5. Ảnh SE STIR (short tau inversion recovery)(B) cho thấy khối có tín hiệu sáng. Navigated DWI cắt đứng dọc (C) cũng cho thấy tín hiệu sáng ở vùng di căn. Lưu ý phồng vỏ phía sau, nó là dấu hiệu ác tính.

Hình 16. Gãy nén T8 do chấn thương ở bn nữ 65 tuổi ung thư biểu mô vú có tiền sử chấn thương (từ Dr. Andreas M. Herneth, Vienna, Austria). (A-C) Ảnh T1W cắt đứng dọc cho thấy gãy nén và cường độ tín hiệu thấp ở mặt trước của T8. Ảnh T2W (B) cho thấy cường độ thấp vừa phải ở mặt trước T8. EPI (echo planar imaging) DWI (C) cũng cho thấy cường độ tín hiệu thấp ở thân đốt sống. Ảnh ADC (attenuated diffusion coefficient) (D) cho thấy tín hiệu sáng một phần của đốt sống T8 biểu thị không có dấu hiệu di căn.

 

Hình 17. Di căn tới đốt sống ngực ở một bn nam 57 tuổi có tiền sử ung thư biểu mô tiền liệt tuyến và chấn thương cấp (từ Dr. Andreas M. Herneth, Vienna, Austria). (A-C) Ảnh cắt đứng dọc T2W cho thấy gãy nén và tổn thương hỗn hợp cường độ sáng ở phần sau thân đốt sống ngực giữa. Ảnh EPI (echo planar imaging) DWI (B) cho thấy gãy nén và tín hiệu sáng hỗn hợp ở thân đốt sống ngực giữa. Ảnh ADC (attenuated diffusion coefficient)(C) cho thấy tín hiệu thấp ở vị trí di căn.

          Y văn có hạn chế trong áp dụng DWI đối với các trường hợp nghi ngờ xẹp đốt sống do nhiễm khuẩn. Một trong các nghiên cứu [13] (đã được đề cập ở trên), 2 trường hợp xẹp đốt sống do lao đã được diễn giải từ đầu là xẹp ác tính trên DWI. Chẩn đoán lao chỉ được gợi ý sau khi thực hiện sinh thiết. Các tác giả khác cũng gợi ý rằng viêm đốt sống nhiễm khuẩn nên được tính đến khi cường độ tăng trên DWI [42,45]. Hình thái và sự biến dạng của viêm đốt sống nhiễm khuẩn là thông thường, nhưng không phải luôn gặp, khác với bệnh di căn [42].

          Trong một trường hợp báo cáo về xẹp đốt sống do nhiễm khuẩn có áp xe đốt sống và áp xe ngoài màng cứng [48], một DWI được tạo ra bởi kỹ thuật spin-echo-planar với navigator echo motion correction (để chỉnh các lỗi phase do chuyển động). Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết này, DWI đã biểu hiện tăng cường độ rõ rệt và làm tăng sự rõ ràng của tổn thương khi so sánh với các ảnh T1W, T2W và sau tiêm thuốc đối quang từ [48]. Các ADC map đã biểu hiện giảm cường độ ở vùng đó, nó phù hợp với các áp xe ở các phần khác của cơ thể, cụ thể là gan và não [48]. Tính ADC tuyệt đối không được thực hiện trong trường hợp này bởi vì vùng quan tâm kích thước nhỏ dễ bị các hiệu ứng trung bình thể tích.

          Line – scan DWI là một kỹ thuật có các kết quả đánh khích lệ [35,43]. Line scan DWI vốn có độ nhạy kém với chuyển động so với các kỹ thuật tạo ảnh 2D Fourier và có thể tạo ra các bản đồ khuếch tán mà không sử dụng các cơ chế restraining (ngăn trở) hoặc gating (cho qua cửa) [35]. Nó cũng không đòi hỏi phần cứng gradient tốc độ quay cao (tốc độ mà ở đó một từ trường có thể bị thay đổi đối với các cường độ từ trường khác nhau) và có thể bổ sung vào các hệ thống phần cứng gradient thông thường [35].

          Nghiên cứu của Maeda và cộng sự [41] dùng line-scan DWI để phân tích định tính và định lượng. Họ không thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong phân tích định tính DWI giữa xẹp lành tính và ác tính [41]. Hơn nữa, mặc dù các giá trị ADC trung bình của họ khác nhau có ý nghĩa thì cũng có một số chồng chéo đáng kể [41]. Các tác giả này đã gợi ý ba lý do có thể có đối với các kết quả của họ. Thứ nhất, sự có mặt của mô hoại tử có thể làm tăng ADC và điều này có thể ảnh hưởng dến kết quả của họ. Thứ hai, có thể có sự kết hợp của các phần phù tủy xương rộng hơn đã được tính toán, do đó làm tăng giá trị ADC. Thứ ba, sự tăng sinh mạch máu của các khối u ác tính làm tăng tỷ lệ tưới máu và điều này cũng làm tăng giá trị ADC.

          Người ta không biết vì sao có các kết quả trái ngược nhau đối với DWI trong đánh giá xẹp do loãng xương, ác tính và nhiễm khuẩn. Trong một bài xã luận, Finelli [44] đã tin rằng điều này có lẽ tính chất cố hữu của các nghiên cứu nhỏ và sự lựa chọn bệnh nhân, cũng như nhiều mặt kỹ thuật phức tạp của DWI. Rất nhiều kỹ thuật CHT khác nhau đã được nghiên cứu. Kỹ thuật chemical-shift imaging không giúp phân biệt giữa các loại khác nhau của xẹp đốt sống. Baker va cộng sự [6] đã thử chemical-shift imaging trong đánh giá xẹp đốt sống lành tính với xẹp đốt sống bệnh lý. Mặc dù các chuỗi xung chemical-shift fat tạo sự rõ nét lớn hơn, nhưng không có sự khác biệt nào trong phát hiện sự bất thường của tủy xương. Hơn nữa, water chemical-shift không bằng các chuỗi STIR trong đánh giá dịch. Các kỹ thuật khác như các chuỗi xung out-of-phase gradient echo và single-voxel proton spectroscopy có thể hữu ích [49].

NHỮNG GỢI Ý LÂM SÀNG

Nếu các dấu hiệu thiên về gãy lành tính, một nghiên cứu theo dõi có thể thực hiện sau 2 đến 3 tháng [16,50]. Nghiên cứu này sẽ cho thấy một vài sự phục hồi tủy mỡ bình thường và sự ngấm thuốc kém đi [5,50]. Nếu nghi ngờ nhiều đến bệnh ác tính, thì bệnh nhân nên được kiểm tra các nguồn gốc của khối u nguyên phát. Nếu không biết khối u nguyên phát, scan xương để tìm thêm các ổ di căn, cũng như chụp CT để tìm các khối u nguyên phát ngực/bụng/khung chậu. Ngay cả với khối u nguyên phát đã biết, xẹp đốt sống vẫn cần sinh thiết để chẩn đoán xác định.

KẾT LUẬN

Sử dụng CHT thông thường, chẩn đoán chính xác có thể đạt tới 94% mà không có thông tin lâm sàng. Với sự trợ giúp của thông tin lâm sàng mức chính xác có thể cao hơn 90% [44]. Viêm đốt sống do lao và đa u tủy xương vẫn tiếp tục khó nắm bắt được hình thái của chúng cả trên CHT thông thường và diffusion. Do đó, sự thúc đẩy của bài báo này là phải đánh giá các kỹ thuật được mô tả trong y văn để chẩn đoán tốt hơn 5% các tổn thương còn lại đó. Với sự giúp đỡ của tạo ảnh định tính và định lượng diffusion thì hy vọng rằng nhóm tổn thương này sẽ giảm tới mức tối thiểu.

CHÚ THÍCH:
- volume fraction là tỷ lệ của thể tích khoang ngoại bào trên thể thích cơ bản đại diện của mô não
THAM KHẢO
1. Vaccaro AR, Shah SH, Schweitzer ME, et al: MRI description of vertebral osteomyelitis, neoplasm, and compression fracture. Orthopedics 22:67-73, 1999
2. Old JL, Calvert M: Vertebral compression fractures in the elderly. Am Fam Physician 69:111-116, 2004
3. YuhWT, Zachar CK, Barloon TJ, et al: Vertebral compression fractures: Distinction between benign and malignant causes with MR imaging. Radiology 172:215-218, 1989
4. Cuénod CA, Laredo JD, Chevret S, et al: Acute vertebral collapse due to osteoporosis or malignancy: Appearance on unenhanced and gadolinium-enhanced MR images. Radiology 199:541-549, 1996
5. An HS, Andreshak TG, Nguyen C, et al: Can we distinguish between benign versus malignant compression fractures of the spine by magnetic resonance imaging? Spine 20:1776-1782, 1995
6. Baker LL, Goodman SB, Perkash I, et al: Benign versus pathologic compression fractures of vertebral bodies: Assessment with conventional spin-echo, chemical-shift, and STIRMR imaging. Radiology 174: 495-502, 1990
7. Leeds NE, Kumar AJ, Zhou XJ, et al: Magnetic resonance imaging of benign spinal lesions simulating metastasis: Role of diffusion-weighted imaging. Top Magn Reson Imaging 11:224-234, 2000
8. Baur A, Stabler A, Arbogast S, et al: Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: Fluid sign at MR imaging. Radiology 225:730-735, 2002
9. Tan SB, Kozak JA, Mawad ME: The limitations of magnetic resonance imaging in the diagnosis of pathologic vertebral fractures. Spine 16: 919-923, 1991
10. Rupp RE, Ebraheim NA, Coombs RJ: Magnetic resonance imaging differentiation of compression spine fractures or vertebral lesions caused by osteoporosis or tumor. Spine 20:2499-2503, 1995
11. Baur A, Stabler A, Bruning R, et al: Diffusion-weighted MR imaging of bone marrow: Differentiation of benign versus pathologic compression fractures. Radiology 207:349-356, 1998
12. Shih TT, Huang KM, Li YW: Solitary vertebral collapse: Distinction between benign andmalignant causes usingMR patterns. JMagn Reson Imaging 9:635-642, 1999
13. Chan JH, Peh WC, Tsui EY, et al: Acute vertebral body compression fractures: Discrimination between benign and malignant causes using apparent diffusion coefficients. Br J Radiol 75:207-214, 2002
14. Moulopoulos LA, Yoshimitsu K, Johnston DA, et al: MR prediction of benign and malignant vertebral compression fractures. J Magn Reson Imaging 6:667-674, 1996
15. Yamato M, Nishimura G, Kuramochi E, et al: MR appearance at different ages of osteoporotic compression fractures of the vertebrae. Radiat Med 16:329-334, 1998
16. Kaplan PA, Helms CA, Dussault R, et al: Musculoskeletal MRI. Philadelphia, PA, WB Saunders Company, 2001
17. Bhalla S, ReinusWR: The linear intravertebral vacuum: A sign of benign vertebral collapse. AJR Am J Roentgenol 170:1563-1569, 1998
18. Dupuy DE, Palmer WE, Rosenthal DI: Vertebral fluid collection associated with vertebral collapse. AJR Am J Roentgenol 167:1535-1538, 1996
19. YuhWTC,MayrNA, Petropoulou K, et al:MR fluid sign in osteoporotic vertebral fracture. Radiology 227:905, 2003 (letter)
20. Falcone S: Diffusion-weighted imaging in the distinction of benign from metastatic vertebral compression fractures: Is this a numbers game? AJNR Am J Neuroradiol 23:5-6, 2002
21. ChenWT, Shih TT, Chen RC, et al: Blood perfusion of vertebral lesions evaluated with gadolinium-enhanced dynamic MRI: In comparison with compression fracture and metastasis. J Magn Reson Imaging 15: 308-314, 2002
22. ByunWM, Shin SO, Chang Y, et al: Diffusion-weighted MR imaging of metastatic diseae of the spine: Assessment of response to therapy. AJNR Am J Neuroradiol 23:906-912, 2002
23. Lecouvet FE, Vande Berg BC, Maldague BE, et al: Vertebral compression fractures inmultiplemyeloma. Part I. Distribution and appearance at MR imaging. Radiology 204:195-199, 1997
24. Angtuaco EJC, Fassas ABT,Walker R, et al: Multiple myeloma: Clinical review and diagnostic imaging. Radiology 231:11-23, 2004
25. Dagirmanjian A, Schils J, McHenry M, at al: MR imaging of vertebral osteomyelitis revisited. AJR Am J Roentgenol 167:1539-1543, 1996
26. Abe E, Yan K, Okada K: Pyogenic vertebral osteomyelitis presenting as single spinal compression fracture: A case report and review of the literature. Spinal Cord 38:639-644, 2000
27. Tehranzadeh J, Wang F, Mesgarzadeh M: Magnetic resonance imaging of osteomyelitis. Crit Rev Diagn Imaging 33:495-534, 1992
28. Ledermann HS, Schweitzer ME, MorrisonWB, et al: MR imaging findings in spinal infections: Rules or myths?. Radiology 228:506-514, 2003
29. Varma R, Lander P, Assaf A: Imaging of pyogenic infectious spondylodiskitis. Radiol Clin N Am 39:203-213, 2001
30. Colmenero JD, Jiménez-Mejias ME, Sánchez-Lora FJ, et al: Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: A descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 56:709-715, 1997
31. Moorthy S, Prabhu NK: Spectrum of MR imaging findings in spinal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 179:979-983, 2002
32. Shanley DJ: Tuberculosis of the spine: Imaging features. AJR Am J Roentgenol 164:659-664, 1995
33. Sharif HA, Aideyan OA, Clark DC, et al: Brucellar and tuberculous spondylitis: Comparative imaging features. Radiology 171:419-425, 1989
34. Baur A, Stäbler A, Huber A, et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of spinal bonemarrow. SeminMusculoskel Radiol 5:35-42, 2001
35. Bammer R, Herneth AM, Maier SE, et al: Line scan diffusion imaging of the spine. AJNR AM J Neuroradiol 24:5-12, 2003
36. Baur A, Huber A, Ertl-Wagner B, et al: Diagnostic value of increased diffusion weighting of a steady-state free precession sequence for differentiating acute benign osteoporotic fractures from pathologic vertebral compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 22:366-372, 2001
37. Herneth AM, PhilippMO, Naude J, et al: Vertebralmetastases: Assessment with apparent diffusion coefficient. Radiology 225:889-894, 2002
38. Le Bihan DJ: Differentiation of benign versus pathologic compression fractures with diffusion-weighted MR imaging: A closer step toward the “holy grail” of tissue characterization? Radiology 207:305-307, 1998 (editorial)
39. Zhou XJ, Leeds NE, McKinnon GC, et al: Characterization of benign and metastatic vertebral compression fractures with quantitative diffusion MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 23:165-170, 2002
40. Castillo M, Arbelaez A, Smith JK, et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebralmetastases. AJNR AmJ Neuroradiol 21:948-953, 2000
41. Maeda M, Sakuma H, Maier SE, et al: Quantitative assessment of diffusion abnormalities in benign andmalignant vertebral compression fractures by line scan diffusion-weighted imaging. AJR Am J Roentgenol 181:1203-1209, 2003
42. Baur A, Dietrich O, Reiser M: Diffusion-weighted imaging of the spinal column. Neuroimaging Clin N Am 12:147-160, 2002
43. CastilloM: Diffusion-weighted imaging of the spine: Is it reliable? AJNR Am J Neuroradiol 24:1251-1253, 2003
44. Finelli DA: Diffusion-weighted imaging of acute vertebral compressions: Specific diagnosis of benign versus malignant pathologic fractures. AJNR Am J Neuroradiol 22:241, 2001 (editorial)
45. Baur A, Dietrich O, Reiser M: Diffusion-weighted imaging of bone marrow: Current status. Eur Radiol 13:1699-1708, 2003
46. Spuentrup E, Buecker A, Adam G, et al: Diffusion-weighted MR imaging for differentiation of benign fracture edema and tumor infiltration of the vertebral body. AJR Am J Roentgenol 176:351-358, 2001
47. Herneth AM, Phillipp MO, Jaude J, et al: Apparent diffusion coefficient of the spine: A quantitative parameter to differentiate regular bone marrow from malignancy. Radiology 221(Suppl):234, 2001 (abstract)
48. Eastwood JD, Vollmer RT, Provenzale JM: Diffusion-weighted imaging in a patient with vertebral and epidural abscesses. AJNR Am J Neuroradiol 23:496-498, 2002
49. Tehranzadeh J. Spondylitis versus traumatic and metastatic changes on spine MRI. International Skeletal Society Meeting in Geneva, Switzerland, September 26 2002 (lecture)
50. Renfrew DL, Saluja S, Hayt MW: Imaging of Spine Tumors, in Renfrew DL (ed): Atlas of Spine Imaging. Philadelphia, PA, Saunders, 2003, pp 191-231

Cộng hưởng từ khuếch tán và ứng dụng trong bệnh lý sọ não

 1/2011)

Tóm tắt Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (CHTKT) là một trong các kỹ thuật mới của cộng hưởng từ, hiện đang được sử dụng phổ biến đối với các bệnh lý sọ não. Stejskal và Tanner dã giới thiệu chuỗi xung CHTKT rất sớm vào năm 1965. CHTKT cung cấp thông tin về khả năng sống của mô não. Tương phản hình ảnh dựa trên sự chuyển động của phân tử nước; khác với kỹ thuật CHT thường qui. CHTKT có nhiều ứng dụng. CHTKT là kỹ thuật tốt nhất trong chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn sớm, điều này rất khó đối với  CT và CHT thường qui. CHTKT chẩn đoán phân biệt nhồi máu mới và cũ cũng như các bệnh lý giống đột quị. Đối với u não, CHTKT phân biệt giữa u và phù quanh u, giữa nang màng nhện và nang dạng bì. Đặc điểm hình ảnh của áp-xe trên CHTKT có thể dùng chẩn đoán phân biệt với u hoại tử. Trong chấn thương, CHTKT có vai trò trong xác định mức độ lan rộng, hồi phục của tổn thương cũng như tiên lượng xa. Ngoài ra, CHTKT còn có giá trị lớn trong chẩn đoán các bệnh lý khác của não như nhiễm trùng, bệnh lý myelin… CHTKT là chuỗi xung thường qui trong khảo sát bệnh lý sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong bài viết này, chúng tôi trình bày khái quát nguyên lý tạo hình cơ bản vài ứng dụng lâm sàng của DWI trong lĩnh vực hình ảnh học thần kinh sọ não. Đại cương Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (CHTKT) là một trong các kỹ thuật mới của cộng hưởng từ, hiện đang được sử dụng phổ biến đối với các bệnh lý sọ não. Đây là chuỗi xung thường qui trong khảo sát bệnh lý sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy, đặc biệt các trường hợp đột quị cấp. Tương phản hình ảnh ở CHTKT chủ yếu do sự dịch chuyển các phân tử nước, được khảo sát nhờ các chuỗi xung nhanh. Kỹ thuật được áp dụng lâm sàng vào khoảng thập niên 1990, chủ yếu khảo sát bệnh lý thần kinh sọ não. CHTKT rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cấp tính, phân biệt nhồi máu và các quá trình bệnh lý khác. Ngoài ra CHTKT còn cung cấp nhiều thông tin trong bệnh lý u, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý myelin. Bài viết giới thiệu nguyên lý tạo hình của kỹ thuật CHTKT và các ứng dụng kỹ thuật trong bệnh lý sọ não. Nguyên lý kỹ thuật Stejskal và Tanner là hai tác giả đã giới thiệu các chuỗi xung khảo sát CHTKT vào 1965. Các tác giả sử dụng chuỗi xung T2SE kết hợp hai xung GRE cùng độ lớn nhưng ngược hướng. Điều này cho phép đo được chuyển động phân tử nước theo hướng nào đó trong khoảng thời gian nhất định. Các phân tử nước di chuyển giữa hai vị trí khảo sát sẽ khác nhau về cường độ do đó không bị triệt tiêu. Các phân tử nước không di chuyển sẽ bị mất tín hiệu do triệt tiêu lẫn nhau. Các phân tử nước di chuyển càng nhanh, các proton càng mất pha nhanh. Sự mất pha do di chuyển liên quan với tốc độ khuếch tán của proton. Do đó, cường độ tín hiệu của khối thể tích mô chứa các proton di chuyển bằng cường độ tín hiệu trên T2W đã bị suy giảm do tốc độ khuếch tán. Cường độ tín hiệu của mô có chứa proton di chuyển được tính theo công thức: SI=SIo X e-(bxD). Trong đó, SIo là cường độ tín hiệu trên T2W, b là thừa số về độ nhạy khuếch tán, D là hệ số khuếch tán. Theo định luật Fick, sự khuếch tán của các phân tử là do độ chênh nồng độ. Tuy nhiên trên cộng hưởng từ, không thể phân biệt giữa các chuyển động phân tử do độ chênh nồng độ hay độ chênh áp lực, nhiệt và tương tác giữa các i-on. Cộng hưởng từ cũng khó hiệu chỉnh khác biệt các phần thể tích cũng như chuyển động ngoằn ngoèo của các proton. Do đó, trên CHTKT thật sự chỉ có hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) là được tính toán. Cường độ tín hiệu của CHTKT được thể hiện bằng phương trình sau: SI = SIo X  e-(bxADC). Các chuỗi xung khảo sát CHTKT là echo planar SET2W, single shot GRE-SE, single shot fast GRE-SE. Các chuỗi xung này giảm thời gian khảo sát CHTKT rất nhiều, giúp CHTKT thực hiện dễ dàng hơn.   Sự khuếch tán của các phân tử nước ở não là hiện tượng không đồng hướng-nghĩa là có sự khác nhau giữa các hướng. Sự không đồng hướng này do nhiều nguyên nhân như cấu trúc não, sự myelin hóa, hướng và dòng chảy theo sợi trục, dòng chảy nội hoặc ngoại bào, dòng chảy mao mạch…Tính chất khuếch tán không đẳng hướng của proton ở não có thể đánh giá được bằng cách so sánh các hình ảnh khuếch tán ở ba hướng vuông góc nhau. Các thành phần ở ba hướng vuông góc nhau này cho thông tin về độ lớn của hệ số khuếch tán. Các thành phần không nằm trên các hướng vuông góc cho các thông tin về tương tác giữa các hướng. Để tạo hình ảnh chỉ biểu hiện ADC cần  kết hợp ít nhất ba hình ảnh. Cách đơn giản là kết hợp ba hình ở các hướng vuông góc nhau để tạo hình khuếch tán. Hình khuếch tán này bao gồm tính chất hình T2W và khác biệt do ADC. Loại trừ tính chất T2W trên hình khuếch tán bằng cách tách hình với b=0 giây/mm2, để có hình trung gian, hình này dùng tạo ra bản đồ ADC. Các hình T2W, khuếch tán, ADC đều dùng để phân tích hình ảnh trong CHTKT(1,5). Các ứng dụng lâm sàng sọ não Nhồi máu não Trên CT, dấu hiệu nhồi máu não cấp, giai đoạn sớm (trước 6 giờ) rất kín đáo và khó phát hiện. Cộng hưởng từ thường qui phát hiện khoảng 50% trường hợp nhồi máu giai đoạn này. Phần lớn dựa vào các thay đổi hình thái, thay đổi tín hiệu ở giai đoạn này ít rõ. Giai đoạn này, CHTKT có thể phát hiện bất thường về tín hiệu do có sự hạn chế chuyển động của proton hydro. Thiếu máu gây tổn thương màng tế bào, rối loạn chuyển hóa, các bơm trao đổi i-on từ đó gây dịch chuyển nước từ ngoại bào vào nội bào, gây rối loạn quá trình khuếch tán của proton hydro. CHTKT là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu giai đoạn sớm này. Các thay đổi tín hiệu trên CHTKT tùy vào thời gian. Ở giai đoạn sớm có giảm tín hiệu trên ADC và tăng trên hình khuếch tán. Sau khoảng 1-4 tuần, ADC trở về bình thường và hình khuếch tán còn tăng nhẹ. Sau giai đoạn này, ADC trở nên tăng tín hiệu và hình khuếch tán có thể đồng, giảm hoặc tăng tín hiệu. Diễn tiến của nhồi máu trên hình ảnh có thể không đi theo tiến trình trên, tùy thuộc mức độ tổn thương, sự tưới máu… Kết hợp với kỹ thuật cộng hưởng từ tưới máu, CHTKT còn cho phép phân biệt vùng mô não đã chết và vùng tranh tối-tranh sáng trong nhồi máu não. CHTKT cho phép phát hiện nhồi máu não giai đoạn tối cấp và cấp tính với độ nhạy 88%-100% và độ chuyên 86%-100%. Tổn thương nhồi máu có giảm khuếch tán trên CHTKT thì ít khả năng hồi phục. Các trường hợp thiếu máu não thoáng qua, thường không có rối loạn trên CHTKT. Các thay đổi trên CHTKT có thể phản ánh mức độ nặng nề trên lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân đột quị. CHTKT phân biệt được giữa nhồi máu cấp và nhồi máu mạn mà CHT thường qui rất khó đánh giá (H.1). Ngoài ra CHTKT giúp phân biệt giữa các bệnh lý đột quị  quị, co giật, sa sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng...(2,3,5) Chấn thương sọ não Các nghiên cứu hình ảnh CHTKT ở bệnh nhân chấn thương cho thấy phần lớn tổn thương giảm ADC khoảng 64%. Số còn lại tăng (34%) và ngang với mô não (12%). Thay đổi trên hình khuyếch tán thường dễ phát hiện hơn CHT thường qui. Một số nghiên cứu cho thấy CHTKT phát hiện tổn thương nhạy hơn so với T2W, FLAIR trên CHT thường qui. Thể tích tổn thương rên CHTKT có tương quan mạnh với tiên lượng lâm sàng hơn so với CHT thường qui. CHTKT có thể có vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ nặng nề của tổn thương, các tổn thương không hồi phục và tiên lượng dài hạn ở bệnh nhân chấn thương sọ não (1,4,10).   U não CHTKT cho thêm các thông tin quan trọng trong đánh giá khối u não. CHTKT khó phân biệt giữa các loại u, độ ác tính của u. Tuy nhiên các thông tin về đặc điểm tín hiệu một số u đặc trưng, phân biệt phù quanh u và u, phân biệt phù quanh u và nhồi máu sau phẫu thuật thì có thể có giá trị. U và phù quanh u thường có ADC cao hơn nhu mô não bình thường. Các vùng mô u tăng quang thường có tăng đáng kể trên hình khuếch tán. Có sự khác biệt khuếch tán giữa vùng không tăng quang của u và phù quanh u. Điều này giúp phân biệt được u và phù quanh u. Tuy nhiên một số tác giả lại cho rằng sự phân biệt này ít có giá trị. Ngoài ra, sự khác biệt CHTKT cho phép phân biệt giữa vùng hoại tử trong các u tăng quang viền và các bệnh lý tăng quang viền không do u như áp-xe (1,5,8). Nhiễm trùng Áp-xe não CHT thường qui thường khó trong chẩn đoán phân biệt u hoại tử và áp-xe. CHTKT cho các thông tin quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Vùng trung tâm ổ áp-xe  do vi trùng sinh mủ thường có tăng tín hiệu trên hình khuếch tán và giảm tín hiệu trên ADC. Các hoại tử trong u thì ngược lại. Sự hạn chế khuếch tán trong áp-xe có thể do độ nhầy và mật độ tế bào cao của mủ.            H.1. Bệnh nhân N.M.C. 1973 đột qụi, yếu 1/2 phải, nhồi máu não tái phát ngày thứ 3. Trên hình FLAIRE (h.A), khó phân biệt tổn thương mới hay cũ ở các tổn thương bán cầu não trái. Có thể xác định tổn thương cũ là tổn thương ở nhân bèo do giảm trên DWI (h.B) và tăng trên ADC (h.C). Các tổn thương khác là tổn thương mới.   Tụ mủ dưới màng cứng Các ổ tụ mủ dưới màng cứng có thể phân biệt với tụ dịch dưới màng cứng, do các khối tụ mủ thường có tăng tín hiệu trên hình khuếch tán và giảm trên ADC. Tụ dịch dưới màng cứng có tín hiệu hình ảnh giống dịch não tủy. Xuất huyết Hình ảnh xuất huyết trên CHTKT khá phức tạp và liên quan nhiều yếu tố như các sản phẩm quá trình xuất huyết, chuỗi xung sử dụng. Oxyhemoglobin có tín hiệu cao trên hình khuếch tán và thấp trên ADC so với mô não bình thường. Methemoglobin ngoại bào có ADC cao. Các sản phẩm khác như deoxyhemoglobin, methemogl- -obin nội bào, hemosiderin có tín hiệu thấp trên hình khuếch tán(9).   Bệnh lý chất trắng CHTKT là hình ảnh rất nhạy đối với hướng của các sợi trục trong chất trắng. Hệ số khuếch tán đo dọc theo các sợi thường lớn hơn khi đo ngang qua các sợi. CHTKT có thể là kỹ thuật hình ảnh quan trọng trong đánh giá các rối loạn myelin.  Xơ não rải rác Các mảng xơ giai đoạn cấp tính ở não thường có thường có tăng khuếch tán hơn các mảng xơ mạn tính, điều này có thể do tăng thể tích khoang ngoại bào do phù, mất myelin, mất sợi trục và quá trình tăng sinh mô đệm. Một số mảng xơ cấp có hạn chế khuếch tán có thể do viêm thâm nhiễm tế bào hơn là phù ngoại bào. Viêm não tủy rải rác cấp tính Bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính có tăng khuếch tán hơn chất trắng bình thường, có thể do phù và tăng nước khoang ngoại bào. Do cùng tăng khuếch tán, CHTKT không phân biệt giữa viêm não tủy rải rác với xơ não rải rác tuy nhiên có thể giúp phân biệt bệnh lý này với đột quị (1,5). H.1. Bệnh nhân N.M.C. 1973 đột qụi, yếu 1/2 phải, nhồi máu não tái phát ngày thứ 3. Trên hình FLAIRE (h.A), khó phân biệt tổn thương mới hay cũ ở các tổn thương bán cầu não trái. Có thể xác định tổn thương cũ là tổn thương ở nhân bèo do giảm trên DWI (h.B) và tăng trên ADC (h.C). Các tổn thương khác là tổn thương mới. Kết luận CHTKT là kỹ thuật hình ảnh có giá trị, đặc biệt trong khảo sát đột quị. CHTKT rất giá trị đối với bệnh lý đột quị, trong chẩn đoán sớm, chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. CHTKT nên khảo sát  thường qui ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ đột quị khi có điều kiện. Ngoài ra, CHTKT cung cấp thêm các thông tin quan trọng về nhiều quá trình bệnh lý ở sọ não mà cộng hưởng từ thường qui không thể hoặc rất khó đánh giá như trong bệnh lý u, viêm, rối loạn chất trắng… Ths.BS Lê Văn Phước Tài liệu tham khảo 1. Bihan Diffusion and perfusion magnetic resonance imaging: applications to functional    MRI New York, NY: Raven, 1995. 2. Marx, Diffusion weighted magnetic resonance imaging in the diagnosis of reversible ischaemic deficits of the brainstem, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, May 1, 2002; 72(5): 572 - 575. 3. Mullins, CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke: Study in 691 Patients at Presentation to the Emergency Department 4. Munson, Schroth, The Role of Functional Neuroimaging in Pediatric Brain Injury Pediatrics, April 1, 2006; 117(4): 1372 - 1381. 5. Pamela W Schaefer, Diffusion-weighted MR imaging of the brain, Radiology 2000, 217:331-345. 6. Radiology, August 1, 2002; 224(2): 353 - 360. 7. Rugg-Gunn, Diffusion imaging shows abnormalities after blunt head trauma when conventional magnetic resonance imaging is normal, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:530-533 8. Rumboldt, Apparent Diffusion Coefficients for Differentiation of Cerebellar Tumors in Children AJNR Am. J. Neuroradiol., June 1, 2006; 27(6): 1362 - 1369. 9. Steven Warach, Stroke Neuroimaging  Stroke. 2003;34:345. 10. Structural and functional neuroimaging in milg to moderate head trauma, Zwany Metting, Lancet Neurology, 8, 2007

Siêu âm thai bao nhiêu lần là đủ, vào lúc nào trong thai kì?

10 Bài Học Trên Chiếc Khăn Ăn

Chất chỉ điểm ung thư (Cancer Makers)

I. Chất chỉ điểm ung thư là gì?

       Chất chỉ điểm ung thư là những chất do các tế bào ung thư hoặc các tế bào khác của cơ thể sản xuất đáp ứng với ung thư hoặc một số bệnh lành tính. Hầu hết chất chỉ điểm ung thư vẫn được các tế bào bình thường sản xuất nhưng lượng các chất này sẽ tăng rất nhiều trong trường hợp ung thư. Có thể phát hiện chất chỉ điểm ung thư trong máu, nước tiểu, phân, tổ chức u hay các tổ chức khác, hoặc trong dịch cơ thể của một số bệnh nhân ung thư.

      Hầu hết chất chỉ điểm ung thư là những protein nghĩa là có tính kháng nguyên nhưng không phải tất cả các kháng nguyên ung thư đều có thể dùng như là chất chỉ điểm ung thư.

      Gần đây,những đặc điểm biểu lộ gen và những thay đổi của DNA cũng bắt đầu được dùng như là chất chỉ điểm ung thư.Những chất chỉ điểm ung thư loại này có tính đặc hiệu cao với từng tổ chức ung thư.

      Cho đến nay,đã xác định và sử dụng trên lâm sàng hơn 50  chất chỉ điểm ung thư khác nhau.Một số ít chỉ liên quan đến một loại ung thư duy nhất,trong khi những chất khác liên quan đến hai hoặc nhiều loại ung thư khác nhau. Không có chất chỉ điểm ung thư “toàn năng” có khả năng phát hiện bất  kỳ một loại ung thư nào.

      Có một số giới hạn trong việc sử dụng các chất chỉ điểm ung thư.Đôi khi những trường hợp không phải là ung thư cũng có thể làm tăng lượng chất chỉ điểm ung thư. Ngoài ra,không phải ai bị ung thư cũng có lượng chất chỉ điểm ung thư liên quan đến loại ung thư này tăng cao.

      II. Vai trò của chất chỉ điểm ung thư:

      Các chất chỉ điểm ung thư được dùng để phát hiện,chẩn đoán và theo dõi điều trị một số bệnh ung thư.Dù một lượng cao chất chỉ điểm ung thư có thể gợi ý một trường hợp ung thư,chỉ một mình xét nghiệm này không đủ để xác định chẩn đoán ung thư mà phải kết hợp với các kết quả lâm sàng và cận lâm sàng khác như sinh thiết,chẩn đoán hình ảnh..v.v..

      Định lượng chất chỉ điểm ung thư trước điều trị giúp bác sĩ điều trị lập kế hoạch điều trị thích hợp.Trong một số trường hợp ung thư,lượng chất chỉ điểm ung thư phản ánh giai đoạn (mức độ lan rộng) của bệnh và /tiên lượng bệnh nhân (diễn tiến và kết quả ).

      Cũng có thể định lượng định kỳ chất chỉ điểm ung thư trong thời gian điều trị ung thư để theo dõi và kiểm tra hiệu quả điều trị.

      Sau khi chấm dứt điều trị,định lượng chất chỉ điểm ung thư giúp theo dõi và phát hiện tái phát.

      III. Có thể sử dụng các chất chỉ điểm ung thư để sàng lọc ung thư không?

      Vì có thể sử dụng các chất chỉ điểm ung thư để đánh giá đáp ứng của ung thư với điều trị và tiên lượng bệnh,các nhà nghiên cứu hy vọng chúng cũng hữu ích trong các xét nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư trước khi các triệu chứng xuất hiện.

      Muốn đáp ứngđược yêu cầu này,các xét nghiệm sàng lọc phải có độ nhạy rất cao ( có thể xác định chính xác có bệnh) và tính đặc hiệu rất cao (có khả năng xác định chính xác không bị bệnh).Nếu một xét nghiệm có độ nhạy cao,xét nghiệm này sẽ nhận biết hầu hết những người bị bệnh,nghĩa là rất ít khi cho kết quả âm tính giả.Nếu xét nghiệm có tính đặc hiệu cao,sẽ có rất ít người có kết quả dương tính mà không bị bệnh,nói cách khác, có rất ít kết quả dương tính giả.

      Dù các các chất chỉ điểm ung thư vô cùng hữu ích trong việc xác định ung thư có đáp ứng vói điều trị hay không,hoặc đánh giá nguy cơ tái phát,cho đến nay vẫn chưa có một xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư nào có độ nhạy và tính đặc hiệu đủ để dùng trong việc sàng lọc ung thư.

      Đã có nhiều công trình nghiên cứu có hệ thống đánh giá khả năng này,ví dụ với PSA hay CA 125,nhưng kết quả cho thấy các chất chỉ điểm ung thư này cũng tăng trong những bệnh lành tính.

      Do đó ngày nay,các nhà nghiên cứu đã chuyển hướng sang một lĩnh vực mói có tên là proteomics,chuyên nghiên cứu cấu trúc,chức năng và hình thức biểu lộ của protein,và hy vọng sẽ có được các chất chỉ điểm sinh học có khả năng nhận ra bệnh ung thư ở giai đoạn sớm,tiên đoán hiệu quả của điều trị và đánh giá được nguy cơ tái phát sau khi chấm dứt điều trị.

      IV. Các chất chỉ điểm ung thư đang được sử dụng:

     1.Tái phối trí gen ALK: Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ,u lympho tế bào lớn.

     2.Alpha-fetoprotein (AFP): Ung thư gan (HCC),ung thư tế bào mầm.

     3.Beta-2-microglobulin(B2M): Đa u tủy,lơxêmi kinh dòng lymphô,một vài u lymphô.

     4.Beta-hCG:Choriocarcinoma, ung thư tinh hoàn.

     5.BCR-ABL:Lơxêmi kinh dòng tủy.

     6.Đột biếnV600E BRAF: U sắc tô da, ung thư đại tràng.

     7.CA 15.3/CA 27,29: Ung thư vú

     8.CA 19.9:Ung thư tụy,ung thư đại tràng,một số ung thư tiêu hóa (túi mật,ống mật,dạ dày)

     9.CA 125:Ung thư buồng trứng.

   10.Calcitonin:Ung thư tủy tuyến giáp.

   11.Calretinin:Mesothelioma,sex cord-gonadal stromal tumor,adrenocortical  carcinoma,synovial sarcoma.

   12.Carcinoembrionic antigen(CEA):Ung thư đường tiêu hóa,ung thư cổ tử cung,ung thư phổi,ung thư buồng trứng,ung thư vú,ung thư đường tiết niệu.

   13.CD 20:U lymphô không Hodgkin.

   14.CD 34:Hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor,pleomorphic lipoma,gastro- intetsinal stromal tumor,dermatofibrosarcoma protuberans.

   15.CD45(PTPRC): U lymphô,lơxêmi,hystiocytic tumor.

   16.CD 99:Ewing sacoma,primitive neuroectodermal tumor,hemangiopericytoma/ solitary fibrous tumor, synovial sarcoma,lymphoma,leukemia, sex cord-gonadal stromal tumor.

   17. CD 117: Gastrointesstinal stromal tumor,mastocytosis,seminoma.

   18.Chromogranin A:Neuroendocrine tumor.

   19.NST 3,7,17 và 9p21:Ung thư bàng quang.

   20.Cytokeratin fragment 21-1(CYFRA 21-1):Ung thư phổi

   21.Desmin:Sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ vân,endometrial stromal sarcoma.

   22.Epithelial membrane protein(EMA):Nhiều loại sarcoma,meningioma,nhiều loại carcinoma.

   23.Phân tích đột biến EGFR:Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

   24.Thụ thể Estrogen/thụ thể Progesterone:Ung thư vú

   25.Fibrin/Fibrinogen:Ung thư bàng quang.

   26.Yếu tố VIII,CD 31 FL1: Sarcoma mạch máu.

   27.Glial fibrillary acidic protein (GFAP):Glioma(astrocytoma,ependynoma)

   28.Gross cystic disease fluid protein(GCDFP-15):Ung thư vú,ung thư buồng trứng, ung thư tuyến nước bọt.

   29.HE4:Ung thư buống trứng

   30.HER2/neu: ung thư vú,ung thư dạ dày,ung thư thực quản.

   31.HMB45:U sắc tố,PEComa(ví dụ angiomyolipoma),clear cell carcinoma, adrenocortical carcinoma.

   32.Immunoglobulin:Đa u tủy(bệnh Kahler),bệnh Waldenstrom.

   33.Inhibin: Sex cord-gonadal stromal tumor, adrenocortical carcinoma,hemangio- blastoma.

   34.Phân tích đột biến KRAS:Ung thư đại tràng,ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

   35.KIT: Gastrointestinal stromal tumor,mucosal melanoma.   

   36.Lactate dehydrogenase (LDH):Ung thư tế bào mầm.

   37.MART-1(Melan-A): U sắc tố,u do steroid gây nên(adrenocortical carcinoma, hemangioblastoma).

   38.Myo D1:Rhabdomyosarcoma,small,round,blue cell tumor.

   39.Muscle-specific-actin(MSA):Myosarcoma (sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ vân).

   40.Nuclear matrix protein 22:Ung thư bàng quang.

   41.Neurofilament: Neuroendocrine tumor, ung thư phổi tế bào nhỏ. 

   42.Neuron-specific enolase(NSE): Neuroendocrine tumor, ung thư phổi tế bào nhỏ,

 ung thư vú.

   43.Placental alkaline phosphatase(PLAP):Seminoma,dysgerminoma,embryonal carcinoma.

   44.Prostate-specific antigen(PSA):Ung thư tuyến tiền liệt.

   45.S100 protein: Sarcoma(neurosarcoma,lipoma,chondrosarcoma),astrocytoma,

gastrointestinal stromal tumor,ung thư tuyến nước bọt,một vài loại adenocarcinoma,

hitiocytic tumor(dendritic cell,macrophage),u sắc tố.

   46.Smooth muscle actin(SMA): Gastrointestinal stromal tumor,sacoma cơ trơn,

PCComa.

   47.Synaptophysin: Neuroendocrine tumor

   48.Thyroglobulin:Ung thư tuyến giáp(không thấy trong ung thư tủy tuyến giáp)

   49.Tumor M2-PK:Ung thư đại tràng,vú,thận,phổi,tụy,thực quản,dạ dày,cỏ tử cung,buồng trứng.

   50.Vimentin: Sarcoma,carcinoma tế bào thận,ung thư nội mạc tử cung,carcinoma phổi,u lymphô,lơxêmi,u sắc tố.

     V. Các chất chỉ điểm ung thư phổ biến:

     1.Alpha-fetoprotein(AFP): là protein bình thường chính,thành phần chủ yếu của huyết tương bào thai,do gan,túi noãn hoàng sản xuất,có cấu trúc chuỗi giống với albumin.

     Lượng AFP đạt mức tối đa vào cuối tuần thứ 12 của thai kỳ(khoảng 3mg/ml),sau đó giảm dần đến lượng bình thường của người lớn vào tháng thứ 8-12 sau khi sinh.

     Ở phụ nữ có thai,định lượng AFP trong máu hoặc nước ối là một trong những xét nghiệm sàng lọc các dị tật bẩm sinh:AFP tăng trong khuyết tật hở ống thần kinh,thoát vị rốn và giảm trong hội chứng Down.

      AFP là chất chỉ điểm ung thư của ung thư gan (HCC) và ung thư tế bào mầm. Tuy nhiên AFP cũng tăng ở phụ nữ có thai bình thường và trong một số bệnh gan lành tính  (viêm gan,xơ gan…).

     2.Human chorionic gonadotrop(h)ine(HCG): là một nội tiết tố glycoprotein được sản xuất trong thời kỳ thai nghén do phôi vừa thụ thai và sau đó,do syncytiotrophoblast (một phần của nhau thai).Một số khối u ung thư cũng sản xuất nội tiết tố này,do đó,ở những người không có thai,những lượng lớn HCG có thể cho phép chẩn đoán ung thư. Tuyến não thùy của nam giới lẫn nữ giới cũng sản xuất một chất giống HCG gọi là luteinizing hormone(LH).

     HCG tương tác với thụ thể LHCG và khởi động việc duy trì thể vàng(corpus luteum) trong suốt thời kỳ đầu của thai kỳ,làm chúng sản xuất nội tiết tố progesterone.Nội tiết tố này tạo cho tử cung một hệ thống dày đặc mạch máu và mao mạch nhằm duy trì sự phát triển của bào thai.

     Do rất giống LH,HCG cũng được dùng trên lâm sàng để tạo rụng trứng ở buồng trứng cũng như sản xuất testosterone ở tinh hoàn.

     HCG cũng giữ vai trò trong sự biệt hóa /tăng sinh tế bào và có thể hoạt hóa hiện tượng cái chết theo chương trình.

     HCG có thể được sử dụng như chất chỉ điểm ung thư của một số ung thư như seminoma,choriocarcinoma,u tế bào mầm,thai trứng,u quái ,islet cell tumorvà ung thư tinh hoàn.Kết hợp với AFP,HCG là một chất chỉ điểm ung thư tuyệt vời để theo dõi u tế bào mầm.

     3.Carcinoembryonic antigen(CEA): là một protein được thấy trong nhiều loại tế bào nhưng có liên quan đến ung thư và bào thai đang phát triển.CEA là một trong những kháng nguyên ung thư đầu tiên dược phát hiện và sử dung để chẩn đoán ung thư.

     Dù được phát hiện đầu tiên trong ung thư đại tràng,lượng CEA tăng cao không đặc hiệu cho ung thư đại tràng lẫn các bệnh ung thư nói chung.Ngoài ung thư đại tràng,CEA cũng tăng cao trong ung thư tụy, ung thư dạ dày, ung thư phổi và ung thư vú.CEA cũng tăng cao trong mốt số bệnh lành tính như xơ gan,viêm ruột,bệnh phổi mạn tính và viêm tụy. CEA cũng tăng ở 19% người hút thuốc và 3% người chứng khỏe mạnh bình thường.

     Tuy không đủ khả năng sàng lọc ung thư cho quần thể người khỏe mạnh,CEA rất được dùng để theo dõi tái phát vì có thể báo trước tái phát đến nhiều tháng.  

     4.Prostate- specific antigen(PSA): là một glycoprotein do tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt tiết ra,có chức năng làm cục đông tinh dịch loãng ra,tạo điều kiện để tinh trùng có thể bơi tự do trong tinh dịch.Người ta cũng tin rằng PSA làm loãng dịch nhầy cổ tử cung, giúp tinh trùng dễ xâm nhập.

     Ơ người bình thường lượng PSA trong máu rất thấp.Lượng PSA tăng cao gợi ý có ung thư tuyến tiền liệt.Tuy nhiên cũng có trường hợp bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt  nhưng lượng PSA không tăng (âm tính giả) 

     PSA cũng có thể tăng trong viêm tuyến tiền liệt,tăng sản tuyến tiền liệt hoặc khi vừa mới xuất tinh(dương tính giả).

     Hầu hết PSA trong máu đều gắn vào protein, trừ một lượng rất ít gọi là PSA tự do.Ở người bị ung thư tuyến tiền liệt  ,tỷ lệ PSA tự do/PSA toàn phần(f PSA/t PSA)giảm.Nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt  tăng nếu tỷ lệ này nhỏ hơn 25%.Tỷ lệ này càng thấp thì nguy cơ bị ung thư tuyến tiền liệt  càng cao.

     5.CA 125: là kháng nguyên có mặt trong 80% trường hợp ung thư buồng trứng,CA 125 là chất chỉ điểm ung thư được phát hiện bởi kháng thể đơn dòng OC125 được sản xuất bằng cách gây miễn dịch chuột bằng tế bào ung thư buồng trứng người.CA125 lưu hành trong máu bệnh nhân,do đó được dùng như một chất chỉ điểm ung thư.

     Ca125 là chất chỉ điểm ung thư được sử dụng rộng rãi trong việc phát hiện và theo dõi ung thư hệ sinh sản ở phụ nữ,bao gồm ung thư tử cung,vòi trứng và buồng trứng.CA125 cũng tăng trong ung thư tụy,phổi,vú và đại tràng.Tuy nhiên cần lưu ý là CA125 cũng tăng ở phụ nữ có thai hoặc trong kỳ kinh,cũng như trong một số bệnh không phải là ung thư như u nang buồng trứng,endometriose,viêm màng ngoài tim,viêm gan,xơ gan,viêm phúc mạc và ngay cả ở 1-2% người bình thường.

     Trong trường hợp ung thư đã được chẩn đoán,lượng CA125 được xem là chất biểu thị  

cho biết hiệu quả của điều trị.

     6.CA15.3: thường tăng trong ung thư vú,nhưng cũng tăng trong nhiều bệnh không phải là ung thư như xơ gan,bệnh lành tính của vú và buồng trứng.

     7.CA19.9: tăng trong 21-42% trường hợp ung thư dạ dày,20-40 trường hợp ung thư đại tràng,71-93% ung thư tụy.

     8.CA 72.4: được tìm thấy trong tế bào biểu bì bào thai.Lượng CA72.4 ở người lớn bình thường vào khoảng 2-4 IU/ml.

      CA72.4 là chất chỉ điểm ung thư có tính đặc hiệu cao.Lượng CA72.4 tăng trong ung  thư dạ dày.Kết hợp với CEA,đây là xét nghiệm có độ nhạy và tính đặc hiệu cao.

      Ca72.4 cũng tăng trong ung thư buồng trứng.Nhưng đôi khi,trong những trường hợp viêm lành tính,lượng CA72.4 cũng tăng đến 7 IU/ml.

CEA là tên viết tắt của kháng nguyên carcinoembryonic. CEA có thể tìm thấy trong nhiều tế bào khác nhau của cơ thể, nhưng thường liên kết với các khối u nhất định và phát triển thai nhi.

Từ "carcinoembryonic" phản ánh rằng CEA là sản phẩm của một số bệnh ung thư ("carcino-"). Là xét nghiệm đo nồng độ carcinoembryonic antigen trong máu. CEA bình thường chỉ có trong ruột của thai nhi. Sau khi sanh, CEA biến mất và không còn phát hiện trong huyết thanh nữa. Tuy nhiên, CEA có thể tăng trong nhiều bệnh lý như ung thư đại tràng và người hút thuốc lá cũng có thể làm tăng  lượng CEA. Xét nghiệm này thường được sử dụng để theo dõi sự đáp ứng điều trị của bệnh ung thư và tầm soát ung thư.

CEA là một dấu hiệu sinh học ung thư nhưng có nhiều yếu tố có thể làm tác động đến kết quả xét nghiệm như bệnh nhân hút thuốc lá nhiều, đang bị bệnh viêm nhiễm nào đó, đang dùng thuốc, có thai, kinh nguyệt, thậm chí có thể do trục trặc kỹ thuật của phòng xét nghiệm (thuốc thử nhạy quá)... Vì vậy, dấu hiệu sinh học ung thư chỉ có giá trị tham khảo chứ không xác định chắc chắn là bị ung thư hay không.

Vì vậy, xét nghiệm máu để tìm dấu hiệu sinh học ung thư chỉ là một biện pháp kỹ thuật, là phương tiện giúp tầm soát để có thể phát hiện sớm ung thư và theo dõi sự tiến triển của ung thư. Lượng dấu hiệu sinh học trong máu có thể đo đều đặn suốt quá trình điều trị để theo dõi độ chịu thuốc của người bệnh...

Có người do nhận thức chưa đầy đủ nên khi nhìn thấy kết quả CEA tăng cao đã vội vàng kết luận: “CEA tăng cao trong máu như thế chắc là bị ung thư rồi!”. Một câu nói vô tình của nhân viên y tế có thể khiến người bệnh lo lắng dẫn đến suy sụp tinh thần.  

Phạm vi bình thường của nồng độ CEA trong máu của một người bình lớn không hút thuốc là < 2.5 ng/ml và cho một người hút thuốc lá là < 5.0 ng/ml.

CEA  là một thử nghiệm dung để tầm soát khối u, đặc biệt là ung thư đường tiêu hóa mà thường gặp CEA tăng trong bệnh lý ung thư của đại tràng và trực tràng. When the CEA level is abnormally high before surgery or other treatment, it is expected to fall to normal following successful surgery to remove all of the cancer. Khi có khối u ở đường tiêu hoá bao gồm cả lành tính và ác tính đều có thể làm tăng mức độ CEA. Ngoài ra The most frequent cancer which causes an increased CEA is cancer of the colon and rectum.những bệnh ung thư khác như ung thư tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi, buồng trứng và tuyến giáp hay hút thuốc, nhiễm trùng, bệnh viêm ruột, viêm tụy, xơ gan, và một số khối u lành tính cũng có thể có nồng độ CEA tăng cao.Chemotherapy and radiation therapy can cause a temporary rise in CEA due to the death of tumor cells and release of CEA into the blood stream.Benign disease does not usually cause an increase above 10 ng/ml. Bệnh lành tính thường không gây ra tăng trên 10 ng / ml.

Tóm lại, giá trị tăng bất thường của CEA có thể gặp trong các bệnh như:

-Ung thư đại tràng

-Ung thư vú

-Ung thư phổi

-Ung thư tuỵ tạng

-Ung thư tuyến giáp

-Carcinoma niệu-sinh dục

-Bệnh lý viêm dạ dày- ruột( chẳng hạn như viêm loét đại tràng, viêm túi thừa, viêm túi mật, viêm tuỵ)

-Xơ gan

-Những bệnh lý khác của gan

-Loét dạ dày 

-Hút thuốc lá nhiều

-Nhiễm trùng phổi

Vì vậy không nên quá lo lắng khi nhận kết quả xét nghiệm CEA tăng, khi đó nên tìm gặp bác sĩ để tư vấn. Nếu kết quả xét nghiệm CEA tăng cao >10ng/ml thì bác sĩ sẽ chỉ định thử nghiệm thêm DR. 70 để tầm soát. Nói chung CEA hay DR. 70 chỉ là những thử nghiệm có giá trị tầm soát, có giá trị tham khảo chứ không có giá trị khẳng định nên đừng quá bi quan hay lo lắng thái quá đôi khi dẫn đến suy sụp tinh thần. Do đó lời khuyên tốt nhất khi có xét nghiệm CEA tăng cao nên đến gặp bác sĩ để tư vấn, không nên gặp thầy lang hay những người thiếu hiểu biềt về chuyên môn.

Thiên tài và sự giáo dục từ sớm

 Chương 1

Lời Nói Đầu

Nhiều năm trước đây thường có chuyện con cái của những gia đình giàu có bị bắt giữ vì những hành vi trái đạo. Khi ấy những gia đình giàu có này sẽ tìm đến cánh nhà báo mà họ vẫn thường qua lại, phân bua với họ rằng “ Tôi vì quá bận rộn với việc kinh doanh nên không thể để mắt đến con cái được. Nay xảy ra hậu quả thế này, tôi thật không còn mặt mũi nào nữa…” Và những lời này cũng sẽ được đưa lên mặt báo.

Nếu nói rằng công việc kinh doanh bận rộn không thể nghĩ đến con, cũng có nghĩa là vì quá mê kiếm tiền mà quên đi con cái. Trên đời này chắc chắn có những người như thế, nhưng cuốn sách này viết ra hiển nhiên không phải để cho những người đó đọc.

Cũng có những cô gái “của thời đại mới” mang trong mình suy nghĩ “Nếu sống cuộc sống của một người mẹ sẽ gây trở ngại đến sự phát triển cá nhân, sẽ phá hỏng công việc cũng như sinh hoạt của bản thân”. Như thế cũng có nghĩa là, những người này ghét làm mẹ ít nhiều vì điều đó ảnh hưởng đến sự phát huy thói “Tự kỷ” của mình. Trên đời này cũng có không ít những cô gái như thế, và đương nhiên, cuốn sách này được viết ra cũng không dành cho họ.

Nhưng, cũng còn những người, biết rằng, bản thân mình dù chỉ làm đến đây thôi, nhưng ít nhất sẽ cố gắng làm cho con mình trở thành hoàn hảo; họ cũng hiểu rằng, mình chỉ là nấc thang thứ nhất, con của mình sẽ là nấc thứ hai, và những gì mình đã không thể làm được thì con cái sẽ tiếp tục giúp mình… Những con người đó, bất kể họ có thành công hay thất bại, nhưng, đối với xã hội, đối với nhân loại thì họ vẫn là những thiên tài, là những con người ưu tú mà trong hàng ngàn vạn người mới có được. Cuốn sách này của tôi được viết ra với kỳ vọng dành cho những người như thế.

Chương 1:
Giáo dục từ sớm là đào tạo anh tài

I. Nhiều năm trước có một thiếu niên đã tốt nghiệp Đại học Havard khi mới 15 tuổi. Người thiếu niên đó có tên là William James Sidis, con trai của nhà tâm lý học nổi tiếng Boris Sidis, và thành tích học tập này được coi là hết sức kỳ diệu. Cậu bé William bắt đầu được học từ khi 1 tuổi rưỡi, và đến lúc 3 tuổi đã biết đọc biết viết tiếng mẹ đẻ. Lên 5 tuôi, khi nhìn thấy tiêu bản một bộ xương trong nhà, cậu bé đặc biệt hứng thú với cấu tạo cơ thể người và bắt đầu bước vào môn Sinh lý học, không lâu sau đã đạt được trình độ học vấn tương đương với người có chứng chỉ hành nghề y thuật. Vào mùa xuân năm lên sáu tuổi, cậu đến trường tiểu học cùng những đứa trẻ khác. Ngày nhập học, Willam vào lớp 1 lúc 9 giờ, và đến 12 giờ khi mẹ đến đón, cậu đã học xong lớp 3. Trong năm đó, cậu bé đã học xong tiểu học. Lên 7 tuổi Willam muốn học tiếp trung học nhưng vì tuổi còn nhỏ nên bị từ chối và phải học ở nhà, hầu hết là học về Toán học. Năm 8 tuổi cậu vào trường Trung học, môn nào cũng xuất sắc, đặc biệt là Toán học, đã có thể giúp thầy sửa bài cho những học sinh khác. Thời gian đó, Willam đã viết sách Thiên văn học, ngữ pháp tiếng Anh, tiếng Latinh. Những kiến thức Trung học tất cả đã được cậu nắm vững và chẳng mấy chốc đã tốt nghiệp. Tên tuổi Willam đã bắt đầu nổi tiếng, nhiều người gần xa đã đến tìm cậu để kiểm chứng, hết thảy đều hết sức khâm phục. Lấy ví dụ một giảng viên Đại học ở bang Massachusetts đã đưa cho cậu một câu hỏi khó trong đề thi Tiến sĩ của mình tại Đức, trong nháy mắt cậu đã hoàn thành. Lúc đó Willam mới 9 tuổi. Trong 2 năm 9-10 tuổi, Willam tự học ở nhà, và đến 11 tuổi thì vào học tại Havard, không lâu sau đã tham gia diễn thuyết về đề tài “Không gian chiều thứ 4” – một vấn đề rất khó của Toán học, và đã khiến các giảng viên hết sức ngạc nhiên. Năm 12 tuổi, Willam đã rất tâm đắc với cuốn “Thiên tài và người bình thường” của bố mình là Tiến sĩ Boris. Cậu đặc biệt giỏi về Thiên văn học và Toán học cao cấp, là những thứ mà các học giả thời đó rất đau đầu.

…Đặc biệt hơn, Willam còn thuộc cả bản gốc bộ sử thi Iliad và Odise viết bằng tiếng Hi Lạp. Từ trước cậu đã rất giỏi các ngôn ngữ cổ xưa, những tác phẩm như Eskirus, Sofokures, Euripides, Aristofanes, Rusian, cậu đều đọc và hiểu dễ dàng, chẳng khác gì cuốn Robinson Cruso mà những đứa trẻ khác vẫn hay đọc. Cậu cũng nắm rõ về thần thoại và ngôn ngữ ví von, lý luận học, lịch sử cổ đại, lịch sử nước Mỹ, hiểu biết về chính trị và hiến pháp của các quốc gia khác. Với trình độ đó, cậu đã tốt nghiệp đại học loại xuất sắc, và tiếp tục học để lấy bằng Tiến sĩ.
Cũng trong năm đó, cùng tuổi với Sidis còn có một thiếu niên khác cũng tốt nghiệp Havard, là Adoref Bar, con trai của Giảng viên môn Thần học trường ĐH Taft. Cậu vào học sau Sidis một chút, khi 13 tuổi rưỡi, tuy nhiên thay vì học 4 năm như mọi người, cậu chỉ học mất 3 năm. Sau đó cậu tiếp tục theo ngành Luật.
Ngoài ra vẫn còn một người khác, con trai của Tiến sĩ ngôn ngữ Slav (x-la-vơ), tên là Nobert Wiener. Cậu vào học Đại học trước Sidis, đúng ra là học ĐH Taft từ năm 10 tuổi, và đến năm 14 tuổi thì tốt nghiệp và học tiếp Cao học tại Havard, đỗ Tiến sĩ năm 18 tuổi.
Đọc những điều ở trên người ta chắc hẳn sẽ nghĩ đấy chính là những Thần đồng trên thể giới. Nhưng, từ xa xưa đã có câu nói “ 10 (tuổi) là Thần đồng, 15 là Tài tử, còn trên 20 lại là người bình thường”, và chỉ có con cái của chính chúng ta mới là những bông hoa đẹp. Nếu ta chỉ làm được 1 chút và giải thích rằng ta chỉ là người bình thường, còn để là những Thần đồng trong một chốc lát đã học xong Đại học, thì là của hiếm, cách nghĩ đó là hoàn toàn sai lầm! Những người đó không phải một cách ngẫu nhiên được sinh ra đã là Thần đồng. Họ là kết quả của nhiều nền giáo dục, là những anh tài được đào tạo. Bar và Nobert cũng có anh chị em, và cũng được trải qua quá trình học tập như nhau. Chị gái của Bar là Lina, trong khi Bar học tại Havard thì ở tuổi 15, Lina cũng vào học tại Đại học nữ Radcliffe và cùng đồng thời tốt nghiệp với Bar. Và, em gái của Wiener là Constans cũng vào học tại Radcliffe năm 14 tuổi, và cô em gái kế tiếp là Berta cũng vào học trong cùng năm ở tuổi 12. Không thể có sự ngẫu nhiên nào như thế. Đó thực sự là kết quả của việc giáo dục mà nên.
Nhưng, sự giáo dục cũng có nhiều loại, và nền giáo dục đó là như thế nào? Có thể nói nó cũng tựa như việc nuôi dưỡng trong nhà kính. Những cô bé cậu bé đó, cũng giống như là hoa trong nhà kính, được nhân tạo để ra hoa kết trái sớm, vì thế trở thành những thần đồng. Nói cách khác, đó chính là Thần đồng nhân tạo, và cũng sẽ không tránh khỏi sự tồn tại của bệnh tật, già lão, cũng như không tránh khỏi quy luật “từ 20 trở đi lại là người bình thường”.

II. Từ xa xưa cũng đã có những người được hưởng nền giáo dục giống như những cô bé cậu bé ở trên. Nhà Luật học người Đức Carl Vitte là một trong số đó. Ông sinh vào tháng 7 năm 1800 tại một ngôi làng của vùng Hale. Cha ông chỉ là mục sư của làng, nhưng có rất nhiều sáng kiến đáng ngạc nhiên, trong số đó đặc biệt nhất là những lý luận về giáo dục. Khó có thể hiểu được tại sao ở vào thời đó ông đã có những suy nghĩ như vậy, nhưng quả thực ông đã cho rằng phải giáo dục con cái ngay từ khi là một đứa trẻ còn đỏ hỏn. Nói theo ngôn ngữ của ông, giáo dục con trẻ phải là giáo dục bắt đầu từ buổi bình minh của khả năng nhận thức, và ông tin rằng với cách đó, đứa trẻ sẽ trở nên phi phàm. Ông cũng tuyên bố rộng rãi rằng mình sẽ làm như vậy với con cái. Không may, đứa con đầu lòng của ông đã qua đời ngay sau khi sinh, và kế tiếp là Carl Vitte. Nhưng Vitte lại là đứa trẻ không thể ngờ tới, đến mức chính ông đã phải thốt lên “Tôi đã làm gì nên tội đến mức ông Trời phải khiến tôi có một đứa con đần độn như thể này!” Những người xung quanh cũng đến an ủi ông, ngoài mặt nói rằng không đến mức phải lo lắng quá, nhưng lại thì thầm sau lưng rằng Vitte đúng thực là một đứa trẻ kém phát triển.

Tuy nhiên, người cha đã không tuyệt vọng. Ông đã dần dần áp dụng những kế hoạch nuôi dưỡng của chính mình. Đầu tiên, ngay cả mẹ nó cũng nói rằng, đứa trẻ thế này thì dù có dạy dỗ thế nào cũng vô ích, sẽ chẳng thể trở thành gì cả. Nhưng tấm lòng người cha của ông không cho phép từ bỏ, và rồi không lâu sau đứa trẻ đần độn đã khiến tất cả mọi người xung quanh phải ngạc nhiên. Năm lên 8, 9 tuổi, cậu bé đã thông thạo 6 thứ tiếng: Đức, Pháp, Italia, Latinh, Anh và Hi Lạp; không những thế lại còn hiểu biết cả về Động vật học, Thực vật học, Vật lý, Hóa học, và đặc biệt là Toán học. Kết quả là năm 9 tuổi Vitte đã thi đỗ Đại học. Tháng 4 năm 1814, cậu bé chưa đầy 14 tuổi đã bảo vệ thành công luận văn Thạc sỹ về đề tài Số học, và 2 năm sau đã thi đỗ Tiến sĩ Luật và được bổ nhiệm làm giảng viên Luật của trường Đại học Berlin. Nhưng trước khi đảm nhận cương vị giảng viên, Vitte nhận được khoản thừa kế lớn từ Quốc vương Prosia và sang Italia du học. Trong thời gian lưu lại Firenze, ông đột ngột chuyển sang nghiên cứu Dante (hình như là nghiên cứu Thần học nói về Địa ngục, linh hồn,…), là một nghiên cứu mà không chỉ đối với người nước ngoài mà ngay cả với người dân Italia là nơi Dante sinh ra cũng phát sinh rất nhiều những cách hiểu sai lạc. Ông tiếp tục quá trình nghiên cứu đến năm 23 tuổi và cho ra đời cuốn sách “Sai lầm của Dante”, là một cuốn sách chỉ trích những sai lầm của Học giả Dante thời bấy giờ và mở ra một con đường nghiên cứu đúng đắn. Chuyên môn của ông là về Luật học, nhưng sau khi chuyển sang nghiên cứu Dante lại rất thành công trong lĩnh vực đó. Tuy nhiên Quốc vương Prosia cho ông đi Du học ở Italia là với mục đích để ông trở thành một Luật sư tài giỏi, vì thế ông tập trung vào nghiên cứu Luật học, còn nghiên cứu Dante chỉ như là giải trí. Sau khi từ Italia trở về, ông nhận cương vị giảng viên tại Đại học Bresau, 2 năm sau chuyển sang Đại học Hale và giảng dạy ở đó đến khi qua đời vào năm 1883.

Điều đáng mừng là cha ông đã ghi lại tất cả những phương pháp đã áp dụng với ông cho đến lúc 14 tuổi, và sau đó viết thành cuốn sách mang tên “Cách giáo dục với Carl Vitte” từ cách đây hàng trăm năm, nhưng hầu hết những người thời đó đều không lưu lại và nó gần như đã bị thất lạc hoàn toàn, và những gì còn lại đến ngày nay là rất ít. May sao trong thư viện của Đại học Havard còn lại một quyển, là quyển duy nhất ở Mỹ, và nó được bảo quản cẩn thận trong phòng các tác phẩm quý.

Độc giả hẳn còn nhớ, cha của Wiener là giảng viên tại trương Havard. Ông đã đọc cuốn “Cách giáo dục với Carl Vitte”, và dùng nó để dạy cho các con mình. Tiếp theo là cha của Sidis, cũng từng là học viên trương Havard, và cũng tình cờ đọc và áp dụng cuốn sách này. Còn về cha của Bar, tôi không rõ ông có mối liên hệ gì với trường Havard hay không, nhưng tôi đã đọc cuốn “Trường học gia đình” của ông, và biết chính xác rằng ông đã đọc cuốn “Cách giáo dục với Carl Vitte” cũng như đã nuôi dạy con theo cách đó.
Tóm lại, cả Wiener, Sidis và Bar đều được giáo dục theo phương pháp của Vitte, và nếu nhìn từ cuộc đời Vitte thì có thể thấy rằng họ sẽ có tương lai đầy triển vọng. Vì thế chúng ta cũng không cần phải quá lo lắng về việc “sau 20 tuổi sẽ thế nào” (sách của ông Kimura này cũng cũ lắm rồi, thời đó mấy người được kể ra ở trên vẫn chưa đến tuổi bách niên giai lão, vì thế ông chỉ có thể dự đoán tương lai của họ).
...
Đọc thêm về James Sidis và Nobert Wiener, đến cuối đời đúng là họ cũng khá thành công, và họ được biết đến như là một sản phẩm đào tạo thần đồng của cha mẹ, nhưng lại không có tuổi thơ hồn nhiên như những đứa trẻ khác.., có lẽ đấy cũng là mặt trái trong phương pháp này mà vào thời của mình tác giả Kimura chưa kiểm chứng được... Vì thế mình nghĩ rằng cuốn sách này chỉ có ý nghĩa tham khảo, tuy nhiên sẽ cố gắng dịch hết để mọi người cho ý kiến.

III. Nói một cách ngắn gọn thì Phương pháp mà Vitte được giáo dục cách đây hơn một trăm năm, sau đó áp dụng cho Sidis, Bar, Wiener, có thể gọi là Giáo dục từ sớm. Nói theo ngôn ngữ của Vitte-cha, thì đó là giáo dục từ buổi bình minh nhận thức của con trẻ. Tất cả những người áp dụng pp này đều tin răng giáo dục từ sớm là cơ sở để đào tạo anh tài, và đây là một niềm tin có căn cứ xác đáng. Nếu nhìn vào lịch sử Hi Lạp có thể thấy Athens là một nơi mà “Thiên tài nhiều như sao trên trời”, trong khi dân số lại rất ít. Ở vào thời thịnh vượng cũng chỉ có khoảng 50 vạn người, nhưng trong số đó 4/5 là nô lệ. Năm 490 trước công nguyên, Vua Darius xứ Parsua, Ba Tư đã đưa 12 vạn binh, 6 trăm tàu chiến chinh phạt Athens, trong khi quân đội Athens chỉ có không quá 1 vạn người, nhưng kết quả tại trận đại chiến Marathon, Athens đã thắng, và chỉ bị tổn thất 192 người. Nhìn vào đấy có thể thấy rằng Athens tuy chỉ là một đô thị nhỏ nhưng có rất nhiều nhân tài. Thực chất, những nhân tài đó đều là những người được giáo dục từ sớm. Giáo dục từ sớm chính là 1 tập quán của người Hi Lạp xưa.
Thêm một ví dụ nữa, độc giả hẳn đã từng nghe tên Huân tước Kelvin William Thomson, nhà vật lý học vĩ đại sau Newton, cũng là một người được giáo dục từ khi còn rất nhỏ. Cha ông, James Thomson, là con của một nông dân người Scotland di cư sang Ireland sinh sống, tốt nghiệp đại học Glasgow năm 28 tuổi và được bổ nhiệm làm giảng viên Toán học tại học viện Hoàng gia Belfast. James Thomson có tất cả 4 người con, 2 con đầu là gái, 2 con trai sau là James và William. (James sinh năm 1822, William sinh năm 1824). Ngay từ khi sinh con ra, ông nhìn lại nửa cuộc đời mình và quyết định phải giáo dục con ngay từ khi còn nhỏ. Không ai biết ông có đọc sách của Vitte không, nhưng ông có một điểm chung với bố của Vitte, đó là bắt đầu dạy con đọc và viết từ khi học nói. Sau đó cùng với vợ dạy các môn Toán học, Lịch sử, Địa lý và tìm hiểu thiên nhiên. Ngoài việc giảng dạy môn Toán, ông còn viết sách, vì thế hết sức bận rộn. Hàng ngày ông dạy từ 4h sáng, Chuẩn bị bài giảng và viết sách, buổi trưa dành thời gian dạy con. Không may, năm 1830 vợ ông qua đời, là một cú sốc rất lớn với ông và các con. Còn lại một mình, ông vẫn tiếp tục cố gắng nuôi dạy anh em William. Năm 1933, ông được bổ nhiêm làm giáo sư Toán học tại Đại học Glasgow, nhờ đó ông có thể sắp xếp cho James (10 tuổi) và William (8 tuổi) tham gia các giờ giảng của mình và 2,3 giảng viên khác. Kết quả thật đáng mừng, sau 2 năm, các con ông đã được nhận vào học và đều là những học sinh xuất sắc khiến tất cả mọi người phải ngạc nhiên. Sau này thì ai cũng biết, James trở thành chuyên gia trong lĩnh vực kỹ thuật công nghiệp, còn William trở thành nhà vật lý học vĩ đại, huân tước Kelvin.
Tiếp theo là John Steward Mill, nhà Triết học, kinh tế học, chính trị học, lý luận học, cũng là người được giáo dục từ rất sớm (ông này cũng giỏi giang giống mấy ông kia, nhưng đọc thêm ở ngoài thấy ông có bị một tgian khủng hoảng tinh thần ở tuổi 20, mà chính ông phân tích là do một phần tác động của việc ko được hưởng thời thơ ấu bthg, tuy nhiên tg đó cũng ko kéo dài và ông tiếp tục thành đạt)
(Sau ông này còn mấy ví dụ nữa cho 1 ông nhà thơ, 1 ông thủ tướng, 1 ông luật học, đều theo mạch trên).

IV. Nếu ta trồng một cái cây và để nó tự phát triển thì có thể nó sẽ không sống được, cũng có thể vẫn sống và cao đến 1m, nếu ta chăm sóc nó có thể cao đến 1.5m, chăm sóc tốt hơn nữa có thể được 1.8m, 2m hay hơn thế. Một con người cũng như vậy. Đứa trẻ sinh ra sẵn có 100 phần năng lực, nhưng nếu cứ để một cách tự nhiên thì có thể chỉ phát triển được 20, 30 phần. Nếu được giáo dục tốt có thể khi trưởng thành sẽ phát triển đến 60, 70 phần, hay tốt hơn là được 80, 90 phần. Lý tưởng nhất là đứa trẻ được giáo dục để phát huy được đủ 100 phần năng lực của mình. Nhưng năng lực của trẻ tồn tại theo quy tắc giảm dần: Nếu được giáo dục tốt từ khi sinh ra thì có thể đạt được đủ 100 phần, nhưng nếu bắt đầu giáo dục từ khi 5 tuổi thì dù có làm tốt đến mấy cũng chỉ phát huy được 80 phần, nếu bắt đầu từ 10 tuổi thì tối đa chỉ được 60 phần. Nghĩa là, thời điểm bắt đầu càng muộn bao nhiêu thì khả năng phát huy năng lực sẵn có cũng giảm đi bấy nhiêu.
Vậy tại sao lại có quy tắc giảm dần này?
Đối với mỗi loài động vật, khả năng của chúng đều có một thời kỳ phát triển nhất định. Đương nhiên có những khả năng mà thời kỳ dành cho việc phát triển là khá dài, nhưng có những khả năng chỉ có thể phát triển trong 1 thời gian rất ngắn, và nếu nó không được phát triển trong thời gian đó thì sẽ vĩnh viễn mất đi. Lấy ví dụ kỳ phát triển “khả năng theo dấu gà mẹ” của gà con là thời gian sau khi sinh được khoảng 4 ngày, nếu trong vòng 4 ngày mà tách gà con khỏi gà mẹ thì sau đó gà con sẽ không bao giờ biết đi theo gà mẹ nữa. Hay là kỳ phát triển “khả năng nghe được tiếng gà mẹ” là tgian sau khi sinh 8 ngày, nếu trong 8 ngày mà gà con không được nghe tiếng gà mẹ thì sau đó cũng sẽ ko bgiờ nhận dạng được tiếng đó nữa. Đối với chó con cũng có 1 khả năng gọi là “chôn những thức ăn thừa vào đất” (hình như chó VN và chó Nhật khác nhau nhỉ), khả năng này cũng chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định, mà nếu đúng vào thời gian đó, chó con được nuôi trong ngôi nhà không có chỗ để chôn những thứ này thì sau này nó cũng sẽ không bg biết làm việc đó nữa.
Con người chúng ta cũng như vậy. Có một mùa hè tôi đến một ngôi làng làm ngư nghiệp và gặp một ngư dân, ông than phiền với tôi rằng, gần đây chẳng có người nào bơi giỏi, chèo thuyền, quăng lưới giỏi như trước nữa, bởi vì vào tuổi 11, 12 là thời kỳ rất quan trọng để bắt đầu cho việc đó thì các em đều phải đến trường. Tôi cũng từng nghe rằng khi chính phủ đưa ra chính sách phổ cập giáo dục thì số lượng những nghệ nhân trong lĩnh vực thủ công hầu như không có. Hay đối với việc học ngoại ngữ, nếu không bắt đầu từ trước 10 tuổi thì sau này cũng sẽ không khá được. Học piano thì muốn thành tài nhất thiết phải bắt đầu trước 5 tuổi, còn violon thì lại phải từ lúc 3 tuổi… Mỗi chúng ta đều có cơ hội để phát triển khả năng của mình, nhưng nếu bỏ qua thời kỳ của sự phát triển đó thì từng thứ một sẽ vĩnh viễn mất đi. Đấy gọi là sự giảm dần khả năng tiềm tàng của trẻ. Và “giáo dục từ sớm là đào tạo nhân tài”chính là ở dựa trên quan điểm đó.
Nhưng, độc giả có thể sẽ lo lắng cho sức khỏe của con mình nếu được giáo dục từ sớm. Thật ra đây cũng là vấn đề nan giải mà từ xưa người ta đã nghĩ đến. Cha của Witte, cha của anh em nhà Thomson,…đều phải đối mặt với vđề này. Nhưng trên thực tế, nhưng người ma ta đã tìm hiểu ở trên tất cả đều có sức khỏe tốt: Witte sống đến 83 tuổi, Huân tước Kelvin thọ 83 tuổi, James Thomson 70 tuổi… Tóm lại là không có bằng chứng nào về việc giáo dục từ sớm ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ.

Chương 2: Witte được giáo dục như thế nào?

I. Như đã giới thiệu ở chương trước, chúng ta biết rằng cha của Witte đã viết lại một cuốn sách về việc giáo dục Witte từ nhỏ đến lúc 14 tuổi, lấy tên là “Karl Witte, oder Erziehungs-ung Bildungsgeschichte Desselben”, là sách về phương pháp giáo dục cổ xưa nhất. Nhưng người thời đó hầu như không lưu giữ cuốn sách này. Có 2 lý do. Thứ nhất là vì cách viết kém: cuốn sách dày hơn 1000 trang nhưng hầu hết là những lý luận không trọng yếu và không lấy gì làm thú vị. Sau này Tiến sỹ Wiener đã dịch ra tiếng Anh và đã lược bỏ những phần đó, còn lại khoảng 300 trang, tuy nhiên vẫn còn nhiều chỗ dài dòng. (cuốn này tên là “The Education of Karl Witte”). Lý do thứ 2 là những luận điểm trong sách không phù hợp với cách nghĩ của người thời đó. Quan điểm mà cha của Witte đưa ra là: Giáo dục con trẻ phải bắt đầu từ buổi bình minh của nhận thức. Ông cũng đưa ra tập quán giáo dục từ sớm của người Hi Lạp, nhưng thực tế tập quán tốt đẹp đó đã không còn trên thế giới từ lâu, và thay vào đó người ta bắt đầu có quan điểm giáo dục trẻ từ 7,8 tuổi. Ngày nay nhìn chung mọi người cũng nghĩ như thế, nhưng vào thời Witte, niềm tin đó còn tuyệt đối và sâu sắc hơn. Và người ta cho rằng Giáo dục từ sớm sẽ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của trẻ. Chính vì thế, luận điểm giáo dục của cha Witte được xem như là “bạo ngôn”, và tài năng của Witte được nghĩ là do sinh ra đã có chứ không phải nhờ giáo dục mà nên.

Chương 2: Witte được giáo dục như thế nào?

I. Như đã giới thiệu ở chương trước, chúng ta biết rằng cha của Witte đã viết lại một cuốn sách về việc giáo dục Witte từ nhỏ đến lúc 14 tuổi, lấy tên là “Karl Witte, oder Erziehungs-ung Bildungsgeschichte Desselben”, là sách về phương pháp giáo dục cổ xưa nhất. Nhưng người thời đó hầu như không lưu giữ cuốn sách này. Có 2 lý do. Thứ nhất là vì cách viết kém: cuốn sách dày hơn 1000 trang nhưng hầu hết là những lý luận không trọng yếu và không lấy gì làm thú vị. Sau này Tiến sỹ Wiener đã dịch ra tiếng Anh và đã lược bỏ những phần đó, còn lại khoảng 300 trang, tuy nhiên vẫn còn nhiều chỗ dài dòng. (cuốn này tên là “The Education of Karl Witte”). Lý do thứ 2 là những luận điểm trong sách không phù hợp với cách nghĩ của người thời đó. Quan điểm mà cha của Witte đưa ra là: Giáo dục con trẻ phải bắt đầu từ buổi bình minh của nhận thức. Ông cũng đưa ra tập quán giáo dục từ sớm của người Hi Lạp, nhưng thực tế tập quán tốt đẹp đó đã không còn trên thế giới từ lâu, và thay vào đó người ta bắt đầu có quan điểm giáo dục trẻ từ 7,8 tuổi. Ngày nay nhìn chung mọi người cũng nghĩ như thế, nhưng vào thời Witte, niềm tin đó còn tuyệt đối và sâu sắc hơn. Và người ta cho rằng Giáo dục từ sớm sẽ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của trẻ. Chính vì thế, luận điểm giáo dục của cha Witte được xem như là “bạo ngôn”, và tài năng của Witte được nghĩ là do sinh ra đã có chứ không phải nhờ giáo dục mà nên.

Nguyên văn lời ông như sau:

“Không ai tin rằng con tôi được như thế là do tôi dạy dỗ. Nếu quả thực con tôi trở thành nhân tài là do ơn huệ trời ban, là tài năng thiên bẩm thì tôi cũng không có gì đáng để vui mừng đến thế. Vì thực tế hoàn toàn không phải như vậy. Hầu hết mọi người đều không tin lời tôi, kể cả những người bạn thân. Chỉ duy nhất có một người tin tôi, đó là một mục sư, là bạn rất thân với tôi từ khi còn nhỏ, người hiểu tôi nhất. Ông ấy nói: Cháu Karl hoàn toàn không phải tài năng thiên bẩm. Cháu thực sự là kết quả của việc giáo dục. Nhìn vào cách giáo dục cháu thì việc cháu trở nên giỏi giang là điều tất yếu. Chắc chắn sau này cháu sẽ khiến cả thế giới ngạc nhiên. Tôi hiểu rất rõ phương pháp mà cháu được giáo dục và tôi tin rằng nó sẽ mang lại thành công lớn.

Và đây là những gì tôi đã làm:

Trước khi con trai tôi được sinh ra, trong vùng Magdeburg và lân cận có một số giáo viên và mục sư trẻ. Những người này cùng nhau lập ra một hội nghiên cứu về giáo dục. Mục sư Graupit là 1 hội viên ở đó và ông đã giới thiệu tôi vào hội. Nhưng vào thời đó trong hội có tư tưởng rằng, giáo dục con trẻ quan trọng là ở khả năng thiên phú, và những giáo viên cho dù có tâm huyết dạy dỗ đến mấy thì kết quả cũng chỉ đến thế mà thôi. Chỉ có mình tôi là phản đối tư tưởng này. “Không, tôi nói, giáo dục con cái thì điều cốt yếu không phải là tư chất sẵn có. Trẻ lớn lên trở thành nhân tài hay chỉ là người bình thường, ít nhiều cũng có yếu tố trời cho, nhưng quan trọng hơn là việc giáo dục trẻ trong giai đoạn từ khi mới sinh đến khi 5, 6 tuổi. Đương nhiên tư chất của trẻ có sự khác biệt, nhưng sự khác biệt này chỉ ở mức độ nhất định. Và, không chỉ đứa trẻ sinh ra với tài năng thiên bẩm mà cả những đứa trẻ sinh ra rất bình thường, ta đều có thể giáo dục chúng trở thành những tài năng phi phàm. Ervecius đã nói rằng, nếu 10 đứa trẻ cùng được giáo dục đúng đắn thì tất cả 10 sẽ trở thành nhân tài, và tôi rất tin tưởng vào luận điểm đó”.
Tất cả mọi người lên tiếng phản đối tôi. Tôi lại nói “Các vị ở đây có 13, 14 người, còn tôi chỉ có 1 mình, nếu tranh luận thì tôi chẳng thể nào thắng được. Nhưng, tôi nhất định chọn con đường của tôi, và sẽ cho các vị thấy bằng chứng. Sau này nếu trời ban cho tôi một đứa con, bất kể nó thế nào, tôi cam đoan sẽ dạy dỗ nó thành một nhân tài.” Những người có mặt hôm đó đã nhận lời với tôi như vậy.
Khi buổi họp kết thúc, mục sư Shuder có mời tôi và Graupit về nhà.Và chúng tôi lại tiếp tục bàn về vấn đề trên. Nhưng nói gì đi nữa, tôi vẫn giữ ý kiến của mình. Graupit trước sau chỉ im lặng, cuối cùng mới lên tiếng, đúng như một người bạn thân lâu năm và hiểu tôi nhất “Tôi tin rằng Witte sẽ biến lời hứa của mình thành sự thực”. Riêng Shuder thì vẫn cho rằng đó là điều không thể.

Không lâu sau con trai tôi được sinh ra. Khi Graupit thông báo cho Shuder và các hội viên khác, ai nấy đều rất tò mò muốn biết con trai tôi là người ntn. Tôi và Graupit thường xuyên nhận được những câu hỏi kiểu như “Thế nào rồi, thằng bé có triển vọng trở thành nhân tài hay không?”.v.v., nhưng chúng tôi chỉ im lặng.(thiếu 1 trang)…
II. (Trích lời của Ervecius) Người đàn ông trước khi trở thành một người cha cần phải rèn luyện bản thân, chuẩn bị tinh thần một cách tốt nhất, đồng thời người phụ nữ được lựa chọn làm bạn đời cũng phải là một người thông minh, có sức khỏe, có tâm hồn và có trái tim lương thiện.
Khi người vợ mang thai là phải bắt đầu cùng nhau cải tổ lại cuộc sống (lưu ý là cả vợ và chồng chứ không phải chỉ riêng người vợ). Nghĩa là, phải tạo lập 1 cuộc sống “sạch”, tránh các chất kích thích, uống nước sạch, thường xuyên ra ngoại ô hít thở bầu không khí trong lành, luôn tười cười vui vẻ, hòa nhã với mọi người, giữ cho tinh thần được thư thái yên ổn.
Đây là nội dung thuyết hôn nhân của Ervecius từ cách đây hàng trăm năm, cũng chính là khởi xướng cho những luận điểm cải cách sau này.
Nhưng, trong số những thuyết của ông thì thuyết về giáo dục là đáng ngạc nhiên hơn cả, đại ý là nếu 10 đứa trẻ cùng được giáo dục như nhau thì cả 10 đều có thể lớn lên tài giỏi xuất chúng. Cá nhân tôi tin tưởng vào thuyết này từ rất lâu trước khi con trai tôi được sinh ra. Tuy nhiên, khác với Ervecius, tôi vẫn thừa nhận có sự khác biệt về khả năng thiên bẩm của trẻ. Cái gì là trời ban cho, đương nhiên mỗi người mỗi khác. Có những đứa trẻ sinh ra được trời phú cho 100, cũng có những đứa trẻ sinh ra chỉ được không quá 10. Trong 10 đứa trẻ trung bình cứ coi như trời cho được 50. Nếu tất cả đều hưởng nền giáo dục như nhau, lớn lên chúng ít nhiều vẫn khác nhau, đó là do trời định. Nhưng cứ giả sử 1 đứa trẻ được trời cho 80, nếu không được giáo dục tốt chỉ đạt 40, nhưng đứa trẻ trời cho chỉ 50 mà giáo dục tốt cũng có thể đạt 40. Đương nhiên, đứa trẻ sẵn có 80 mà giáo dục tốt đương nhiên sẽ đặc biệt xuất sắc, tuy nhiên trên thực tế những đứa trẻ như vậy quả thực rất ít, mà đại đa số trẻ sẽ rơi vào khoảng 50, tức là ở mức trung bình. Và cho đến nay, nhìn những vĩ nhân, những thiên tài cũng vẫn thấy rất nhiều khuyết điểm mà nếu họ được thừa hưởng nền giáo dục khéo léo hơn thì nhất định họ sẽ trở nên vĩ đại hơn, hoàn hảo hơn, và kết quả sẽ là điều mà chúng ta khó có thể đo đếm được.

Như vậy, thuyết này sau hàng trăm năm có thể sẽ không còn đúng nữa, bởi vì khi đó tất cả trẻ sẽ được giáo dục như nhau và ở mức tốt nhất.

III. Witte cha đã dựa vào thuyết giáo dục ở trên để đưa ra pp cho con mình. Đó chính là pp giáo dục bắt đầu từ buổi bình minh của nhận thức. Và ông tin rằng để con mình phát huy được 80, 90 phần năng lực thì nhất định phải theo pp này.
Nhưng, như đã nói ở trên, khả năng tiềm tàng của con người tồn tại theo quy tắc giảm dần, nên khi đứa trẻ sinh ra và lớn lên, điều quan trọng nhất là không để cho khả năng tiềm tàng mai một dần đi, tức là phải nắm bắt cơ hội phát huy khả năng đó. Giáo dục từ sớm cần thiết là vì thế.
Tuy nhiên, để phát huy năng lực của trẻ cũng cần phải theo những trình tự nhất định mà đầu tiên quan trọng chính là giáo dục ngôn ngữ, vì ngôn ngữ chính là công cụ để tiếp cận mọi tri thức khác và sở dĩ con người tiến bộ hơn các động vật khác chính là ở chỗ chúng ta biết sử dụng ngôn ngữ khác với động vật. Witte cha đã bắt đầu dạy từ ngữ cho con ngay từ khi Witte con biết cảm nhận sự vật, và ông cũng viết rằng “Giáo dục con trẻ thì không có sự bắt đầu nào là quá sớm”.
Lấy ví dụ đưa 1 ngón tay dứ dứ trước mặt trẻ, khi trẻ nhìn thấy sẽ nắm lấy. Đầu tiên trẻ có thể chưa phát hiện ra và chưa nắm được, nhưng vài lần sẽ thành công. Khi nắm được rồi, trẻ sẽ rất vui mừng và cho ngay vào miệng, lúc đó là lúc ta bắt đầu phát âm từ “ngón tay, ngón tay” lặp đi lặp lại nhiều lần để cho trẻ nghe thấy.
Với cách làm này, Witte cha đã dạy cho con khả năng nghe chính xác từ ngữ đồng thời với việc nhận biết được sự vật, và không lâu sau Witte con đã phát âm được tên của các vật đó. Tiếp theo, Witte con được dạy nhận biết các đồ vật trên bàn ăn, các bộ phận của cơ thể, quần áo, đồ nội thất, các phần trong nhà, cây cỏ ngoài sân…Các động từ, tính từ cũng dần dần được dạy. Trên thực tế, dạy cho trẻ nhớ được từ ngữ là điều không hề đơn giản, nhưng Witte cha đã làm điều này rất tốt. Việc học ngoại ngữ của chúng ta cũng thế, phải bắt đầu từ những từ đơn. Nhưng nếu học liên tục những đơn từ trong cả một quyển từ điển thì sau đó sẽ lại quên ngay. Cách để nhớ đơn từ là ta nên đọc một cuốn sách hay, và cố gắng để nhớ từ trong sách đó. Với trẻ con cũng vậy. Nếu cứ liên tục nhồi nhét từ ngữ thì sẽ không những ko có tác dụng mà còn có hại. Phương pháp của Witte cha là nói những chuyện liên quan đến sự vật muốn dạy, và đưa vào đó những từ mới và ý nghĩa của nó. Đầu tiên phải là những từ rất đơn giản, cứ thế mỗi ngày một chút, cho con nghe và nhớ dần từng thứ một. Đối với trẻ con thì nói chuyện là điều quan trọng nhất, vì trẻ là “người lạ” với thế giới này, và chúng cần phải biết về mọi thứ xung quanh càng sớm càng tốt. Nói chuyện chính là cách duy nhất mở ra thế giới cũng như làm phong phú ngôn từ cho trẻ. Nhưng không phải chỉ nói để cho trẻ nghe, mà phải lặp đi lặp lại thì mới có hiệu quả. Kết quả của pp này là khi Witte con 5,6 tuổi đã nhớ được khoảng 30000 từ vựng. Điều này thật sự rất đáng ngạc nhiên, vì đối với học sinh trung học, mất 5 năm học ngoại ngữ cũng không thể nhớ được 5000 từ, thông thường chỉ khoảng 3000.
Trong cách dạy con của Witte cha có một điều mà ta không thể không nói tới. Đó là việc ông không dạy những ngôn ngữ trẻ con, tiếng địa phương, hay những âm điệu. Ông cho rằng dạy những thứ gâu gâu, meo meo, cạp cạp chẳng có ích gì. Trẻ từ 2 tuổi khi nghe nhiều lần một từ chuẩn thì có thể phát âm gần chính xác từ đó. Vì thế nếu dạy gâu gâu, meo meo, thì chẳng khác nào lãng phí thời gian của trẻ. Thay vào đó, ông dạy luôn “con chó, con mèo” – là những từ chuẩn, ngay từ đầu. Nếu Witte phát âm đúng, ngay lập tức ông khen “Giỏi lắm, giỏi lắm”. Nếu chưa đúng ông lại nói “Mẹ nó xem, con đang nói gì thế này”… Nhờ đó Witte ngay từ lúc còn nhỏ đã rất biết cố gắng, và đã phát âm chuẩn được hầu hết các từ, không hề nói ngọng, nói lắp. Kết quả này cũng là nhờ từ khi còn ẵm ngửa, Witte đã được nghe rất nhiều những từ ngữ đúng như vậy.

Tiếp theo đó, Witte cha không dừng lại ở những từ và cách nói đơn giản, ông tiếp tục dạy con các từ phức và cách sử dụng chúng. Để dạy được chính xác, ông và cả vợ đều phải dùng những từ thật chuẩn, phát âm thật chuẩn, đồng thời dùng cách diễn đạt chính xác, mạch lạc, trong sáng, bỏ hẳn những từ địa phương. Điều này giúp cho Witte không chỉ nói tốt mà về sau còn đọc và hiểu được nhanh chóng những điều viết trong sách.

Ở nước ta, những trẻ em khoảng 10 tuổi nhưng vốn từ vựng nghèo nàn và khả năng diễn đạt kém vẫn còn nhiều, bởi vì ngay cả giáo viên ở trường cũng như vậy. Như đã nói, ngôn ngữ là con đường đưa chúng ta đến với tri thức. Nhưng nếu chỉ biết những từ vựng đơn giản mà không biết cách diễn đạt thì cũng không thể đạt được mục đích. Học sinh trung học nếu được dạy cách diễn đạt tốt ngay từ bậc tiểu học thì đến khi học ngoại ngữ sẽ nhanh hơn và tiến bộ hơn rất nhiều

IV. Witte cha đã bắt đầu dạy con học đọc từ 3 tuổi, và đây hoàn toàn ko phải việc vô ích. Phương châm của ông là “Học không phải là bắt ép”. Ông luôn biết cách tạo hứng thú cho con, sau đó mới bắt đầu dạy. Đối với việc đọc, đầu tiên ông mua tranh và sách bằng tranh của trẻ con về, sau đó nghĩ ra những điều thú vị để nói với con, kích thích trí tò mò của con, đại khái như “Con không biết chữ thì cuốn sách này làm sao mà hiểu được nhỉ?”, hay là “bức tranh này nói về bao nhiêu điều thú vị, hay đến mức không ngủ được”… Thế là Witte con bắt đầu muốn học đọc chữ, và Witte cha bắt đầu dạy.
Nhưng, cách dạy chữ của ông khác với tất cả các trường học. Trước tiên ông đi Leipzig, mua mỗi loại 10 bộ những con chữ được in cỡ khoảng 10cm, bao gồm chữ cái tiếng Đức, La tinh, chữ số Ả Rập. Tiếp theo ông dán những chữ đó lên các tấm bảng nhỏ cùng cỡ và dùng nó để vừa chơi vừa dạy con. Lần lượt Witte con được dạy thông thạo tiếng Đức, rồi đến tiếng Pháp, Italia, Latinh. Trong số này thì tiếng Đức là tiếng mẹ đẻ, tiếng Pháp và Italia cũng có nhiều điểm tương đồng. Riêng tiếng Latinh là khó hơn cả. Ở phương Tây, khi học ngoại ngữ thường bắt đầu bằng tiếng Latinh, nhưng Witte cha thì cho rằng điều đó là không tự nhiên. Tiếng Pháp và Italia gần gũi với tiếng Đức, vì thế ông dạy con trước, còn tiếng Latinh là một ngôn ngữ khó, ông nghĩ cần phải có sự chuẩn bị trước.
Khi lên 7 tuổi, Witte con được cha đưa đến 1 buổi biểu diễn âm nhạc lớn. Vào giờ nghỉ giải lao, Witte con nhìn tấm bìa trong đó ghi lời của bản Opera và nói “Cha à, chữ trong này không phải tiếng Pháp, tiếng Italia, chắc là chữ Latinh phải không ạ?” “Đúng rồi, con thử suy nghĩ về ý nghĩa của nó xem”. Witte con suy diễn từ những ngôn ngữ đã học và cũng hiểu được đôi chút, cậu bé nói “Cha à, chữ Latinh dễ thế này thì con cũng cũng muốn học trước.” Khi đó Witte cha biết rằng có thể bắt đầu dạy con tiếng Latinh, và Witte con mất 9 tháng để nhớ được ngôn ngữ này. Tiếp đó, cậu bé học tiếng Anh mất 3 tháng, tiếng Hi Lạp mất 6 tháng nữa.
Chủ trương của Witte cha là “quen rồi thì sẽ nhớ”. Đối với tiếng mẹ đẻ thì đó là cách tốt nhất. Trẻ con có thể nghe mà không chán. Người lớn thường chỉ đọc 1 quyển tiểu thuyết 1 lần, nhưng trẻ con có thể nghe đi nghe lại nhiều lần mà vẫn thích thú. Cho nên, người lớn cần phải hướng trái tim mình theo trẻ thì mới dạy được trẻ. Witte cha rất tâm đắc với điều này khi dạy con. Khi học ngoại ngữ cũng thế, đối với 1 câu nói ông luôn luôn cho con đọc nhiều lần ở nhiều ngôn ngữ khác nhau, và pp này đã thực sự mang lại hiệu quả.

V. Như vậy không có nghĩa là Witte cha chỉ dạy ngoại ngữ cho con. Đối với 1 người bình thường, việc thông thạo 6 ngôn ngữ có thể là việc phấn đấu trong cả cuộc đời. Witte lại mới chỉ là 1 đứa trẻ, thế nên dễ khiến người ta nghĩ rằng chắc hẳn cậu bé chỉ có mỗi 1 việc là học ngoại ngữ. Thực tế không phải như vậy. So với những đứa trẻ khác thì thời gian Witte ngồi vào bàn học ít hơn rất nhiều. Cậu có một đời sống rất lành mạnh, vận động nhiều, vui chơi hợp lý. Và ngoài việc thông thạo 6 ngoại ngữ, cậu còn được học cả về thực vật học, động vật học, vật lý, hóa học, toán học.
Ngay từ khi được 3, 4 tuổi, Witte con đã được cha dẫn đi dạo mỗi ngày ít nhất 2 tiếng. Trong thời gian đó, Witte cha vừa đi bộ vừa nói với con rất nhiều điều. Đi qua cánh đồng hoa ông cũng phân tích cho con nghe, cái này là gi, cái kia là gì. Bắt được con côn trùng nhỏ ông cũng giảng giải những hiểu biết của mình cho con. Từng viên đá, từng cọng cỏ đều là tư liệu để ông giảng bài. Ông tuyệt đối không bắt ép mà luôn tạo hứng thú cho con. Ông cũng không dạy theo hệ thống, cái này là thực vật học, cái kia lquan đến động vật học… Ông đưa những tri thức, những hiểu biết phù hợp với những thứ mà con có hứng thú trong khi đi dạo. Nhờ đó về sau, khi đọc sách về thực vật học, động vật học, Witte con không mất mấy thời gian để thấu hiểu.

Bí quyết dạy của ông là tạo cho con hứng thú và khuyến khích con đưa ra những câu hỏi, sau đó việc của ông là trả lời. Khác với chúng ta, khi con 2,3 tuổi và bắt đầu biết đặt câu hỏi thì luôn than phiền là con ồn ào, nhiều chuyện và thường trả lời đại khái cho xong chứ không tận tình giải thích. Chính điều này là giết chết năng lực của trẻ, để rồi khi con bắt đầu đi học lại kêu ca “sao con mình thành tích học tập không cao…” Witte cha thì không bao giờ như thế, ông nhất thiết không để con muốn nghĩ thế nào thì nghĩ, hiểu thế nào thì hiểu, kiên quyết không truyền đạt cho con những kiến thức sai lệch. Nếu gặp phải câu hỏi mà ngay cả bản thân mình cũng không nắm rõ, ông cũng không ngần ngại thừa nhận mình không biết, sau đó 2 cha con sẽ đi tìm hiểu trong sách hoặc đến thư viện. Điều này tạo cho con thói quen tìm tòi những kiến thức chính xác, gạt bỏ thói đại khái, giản tiện trong học tập nghiên cứu.

Đối với môn địa lý, Witte cha dạy con bằng cách đưa con đi dạo vòng quanh khu làng, bằng cách này giúp Witte con có thể hiểu được cơ bản về các vùng lân cận. Vừa hay trong làng có một ngọn tháp cao, 2 cha con ông mang theo giấy bút, trèo lên tháp, từ đó có thể nhìn ra 4 phía. Ông giảng giải cho con phía này là gì, phía kia là gì, dựa vào đó 2 cha con cùng nhau vẽ một bản đồ sơ lược. Sau đó họ lại tiếp tục đi dạo, dần dân vẽ thêm đường đi, rừng núi, sông suối, dần dần hoàn thành bản đồ của các vùng lân cận. Xong xuôi ông mua 1 tấm bản đồ chuẩn, đối chiếu với bản đồ đã vẽ, sửa lại những chỗ chưa đúng, nhờ đó Witte con đã có khái niệm về bản đồ địa lý.
Vật lý và hóa học cũng được ông dạy theo cách tương tự.
Với môn thiên văn học ông được sự giúp đỡ của nhà quý tộc Zekkendoruf. Gọi là nhà quý tộc, nhưng thực chất người này là một học giả. Ban đầu ông và Witte cha không quen biết, nhưng vì nghe nhiều người đồn đại về Witte nên tìm đến xem thử. Đến nơi ông nhận thấy trình độ học lực của Witte còn hơn cả lời đồn đại rất nhiều, và ông đặc biệt lấy làm thú vị. Ông gọi Witte con đến nhà, tận tình chỉ bảo cho cậu bé bằng kính viễn vọng của mình. Dụng cụ nghiên cứu của ông, ngoài những thứ liên quan đến thiên văn học còn có cả về Vật lý và Hóa học, hơn nữa còn rất nhiều sách. Witte con được ông cho phép sử dụng tất cả chúng, nhờ đó cậu học ngày càng tiến bộ.

VI. Điểm đáng chú ý trong pp giáo dục của Witte cha là ở chỗ ông coi trọng việc mở rộng tầm hiểu biết cho con hơn là nhồi nhét học vấn vào đầu con, và ông luôn tận dụng mọi cơ hội để làm việc đó. Thí dụ đứng trước một tòa nhà cao, ông sẽ nói với con đây là cái gì, là nơi họ làm những việc gì…; đứng trước 1 tòa thành cổ ông sẽ kể lại về lịch sử của nó…Từ khi Witte con 2 tuổi, ông đã đưa con đi khắp nơi, cả từ đi mua sắm, thăm hỏi bạn bè, đến xem các buổi lễ hội âm nhạc, vũ kịch. Lúc rỗi rãi ông lại đưa con đi viện bảo tàng, bảo tàng mỹ thuật, vườn bách thú, bách thảo, thậm chí cả công trường, hầm mỏ, bệnh viện, nhà dưỡng lão. Sau khi từ các nơi đó trở về, ông để con tự nói lại tỉ mỉ hoặc kể lại cho mẹ. Vì thế ngay trong lúc đi xem, Witte rất biết chú ý quan sát và lắng nghe lời thuyết giảng của cha cũng như của những người hướng dẫn viên tại đó. Khi Witte 3 tuổi ông bắt đầu đưa con đi du lịch khắp nơi, và đến 5 tuổi thì cậu bé đã đi hầu hết các thành phố lớn của Đức. Trên đường đi 2 cha con cùng leo núi, đến các khu danh lam thắng cảnh, thăm viếng các khu mộ cổ. Ở mỗi điểm du lịch ông đều bảo con viết thư kể cho mẹ và những người thân, đến khi về nhà lại kể lại lần nữa. Witte cha không bao giờ tiếc tiền bạc và công sức để trau dồi tri thức cho con, thậm chí ông sẵn sàng bỏ ra rất nhiều tiền để Witte được 1 nhà ảo thuật cho xem bí quyết của mình. Qua đây ta có thể thấy Witte cha tâm huyết với việc nuôi dạy con đến mức nào.


VII. Witte cha hầu như không mua đồ chơi cho con. Ông cho rằng, trẻ không thể dựa vào đồ chơi mà nhớ được sự vật, và cứ cho trẻ chơi đồ chơi rồi lại ném đi là 1 sai lầm. Trên thực tế Witte con từ khi còn rất nhỏ đã biết đọc sách, quan sát sự vật, và không cần tiêu thụ thời gian rảnh rỗi vào việc chơi đồ chơi. Thành ngữ “Nhàn cư vi bất thiện” không chỉ đúng với người lớn mà cả trẻ con cũng vậy. Nếu cứ có đồ chơi rồi lại ném đi sẽ khiến trẻ thấy nhàm chán, bực mình, rồi sẽ phá hỏng, rồi lại quấy khóc. Witte cha cho rằng điều đó sẽ hình thành thói ưa phá hoại trong tính cách trẻ sau này. Ai cũng biết rằng khi trẻ chán sẽ dẫn đến bực bội, và sẽ thường nhằm vào đồ chơi, hoặc có thể là những thứ xung quanh, dù là cái gì thì kết quả cũng không hề vui vẻ. Sân của gia đình Witte được sửa lại để thành 1 khu vui chơi khá rộng cho Witte, sâu 60cm, rải sỏi, xung quanh trồng nhiều loại cây và hoa. Rải sỏi là để nếu mưa cũng sẽ nhanh khô, và có thể ngồi mà không bẩn quần áo. Ở đấy Witte con có thể tìm hiểu các loài hoa, côn trùng. Witte cha cho rằng, gần gũi với thiên nhiên là điều quan trọng nhất trong giáo dục.

Nói về đồ chơi, Witte con có 1 bộ là đồ dùng trong nhà bếp. Bởi vì trẻ con thường thích bắt chước người lớn, và những công việc trong nhà bếp là cái mà trẻ đặc biệt thích nhúng tay vào. Người lớn chúng ta thường cho rằng trẻ làm thể chỉ vướng chân, nhưng thực tế nếu làm tốt thì cũng là 1 cách mở rộng tri thức cho trẻ. Witte cha rất quan tâm đến điều này, đó là lý do vì sao ông chuẩn bị cho con 1 bộ đồ chơi là dụng cụ nhà bếp.
Mẹ của Witte cũng không giống như nhiều người mẹ khác. Bà thường vừa làm bếp vừa tận tình trả lời các câu hỏi của con. Sau đó bà hướng dẫn để con làm món ăn với các đồ chơi. Ví dụ, bà đóng vai trò người làm bếp, Witte là chủ nhà. Người làm bếp sẽ được yêu cầu làm nhiều việc, còn chủ nhà thì đưa ra mệnh lệnh. Nếu mệnh lệnh không hợp lý thì chủ nhà sẽ bị biến thành người làm bếp. Khi Witte thành người làm bếp thì mẹ sẽ là người ra lệnh, như là: bây giờ sẽ làm món này, món kia, hãy ra vườn lấy nguyên liệu về… , nếu lấy sai sẽ không được làm đầu bếp nữa. Những trò chơi có tính chất đóng kịch như thế của Witte rất nhiều, và người chỉ đạo luôn luôn là mẹ. Hai mẹ con có lúc diễn lại những cảnh trong sách lịch sử, có lúc lại chơi trò đi du lịch tới những nơi mà đã từng đi qua. Nhờ đó củng cố lại kiến thức về lịch sử và địa lý cho Witte.
Mẹ Witte kể lại như thế này: “Lần đó, Karl là mẹ, còn tôi là con. Karl là người đưa ra mệnh lệnh. Có những việc tôi cố ý làm rất tốt, có cái lại chẳng làm gì. Nếu Karl ko để ý đến điều đó thì sẽ bị thua và không đc làm mẹ nữa. Nhưng Karl đã phát hiện ra và góp ý với tôi rất nghiêm túc, tôi xin lỗi và hứa lần sau sẽ chú ý hơn. Sau đó tôi lại làm điều ko được phép, Karl cũng mắng tôi giống hệt điệu bộ của tôi. Lần khác, Karl làm giáo viên, tôi làm học sinh. Tôi cũng cố ý mắc những lỗi mà Karl hay mắc phải, và Karl cũng nghiêm khắc mắng tôi. Với trò chơi này, Karl tránh được những việc chưa tốt thường ngày.”